Сетевое издание "Медицина и образование в Сибири"
 
 
  

 
№ 2 - 2012 г.
14.00.00 медицинские науки

УДК 616.12-008.1-036

ПРОГНОЗ У ПАЦИЕНТОВ С ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ТРЕХЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ

Л.А. Зотова

ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздравсоцразвития России (г. Рязань)

Дилатационная кардиомиопатия представляет собой тяжелое, неуклонно прогрессирующее заболевание. Нами обследовано 105 пациентов с установленным диагнозом дилатационная кардиомиопатия. Все пациенты наблюдались в течение трех лет либо до наступления смертельного исхода. Трехлетняя выживаемость составила 40 % — 42 человека. Независимыми предикторами неблагоприятного прогноза явились дистанция теста шестиминутной ходьбы менее 370 м, фракция выброса менее 33 %, конечный диастолический размер левого желудочка более 6,4 см, конечный систолический размер левого желудочка более 5,8 см, аортальная регургитация 3 ст., трикуспидальная регургитация 4 ст.

Ключевые слова: дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), выживаемость, предикторы прогноза.


Актуальность. Пятилетняя выживаемость больных с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), по современным данным, колеблется от 30 [7] до 36 % [9]. После установления диагноза ДКМП течение заболевания может широко варьировать [2, 3, 5, 8]. Нет четко выявленных предикторов неблагоприятного прогноза. Все это делает актуальным изучение данной проблемы.

Цель работы: выявление предикторов неблагоприятного прогноза и возможных механизмов прогрессирования заболевания при трехлетнем наблюдении у больных с ДКМП для оптимизации диагностики и лечебных подходов.

Материалы и методы. Работа была одобрена локальным этическим комитетом, выполнена в соответствии с требованиями GCP (Good Clinical Practice) [1] и Хельсинкской декларацией по защите прав человека [4]. Критерии включения в исследование: диагноз ДКМП, подтвержденный структурно-функциональными изменениями, оцененными с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) [6]: фракция выброса (ФВ) левого желудочка < 40 %, определенная по формуле Teiccholz, конечно-диастолический размер (КДР) левого желудочка более 6,0 см; подписанное информированное согласие до первой процедуры в исследовании. Критерии исключения участия в исследовании: артериальная гипертензия > 160/100 мм рт. ст., атеросклероз коронарных артерий (стеноз > 50 % в одной и более крупных артериях), хроническое злоупотребление алкоголем (более 40 г/сут для женщин и более 80 г/сут для мужчин в течение более чем 5 лет), системные заболевания, болезни перикарда, врожденные пороки сердца, легочное сердце, тяжелое течение сахарного диабета, инфекционное заболевание в фазе обострения, непонимание пациентом сути исследования и невозможность либо отказ дать письменное информированное согласие на участие в исследовании.

В открытое проспективное исследование включено 105 пациентов с подтвержденным диагнозом ДКМП. Исходная клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1

Исходная клинико-демографическая характеристика пациентов

Возраст пациентов колебался от 30 до 63 лет — в среднем 48,3 (5,1) года. Соотношение между мужчинами и женщинами составило 4,5:1. Клинически заболевание проявлялось симптомами хронической сердечной недостаточности (ХСН) различной степени тяжести, нарушениями ритма сердца и проводимости, кардиалгиями, тромбоэмболиями.

Обследование пациентов включало подробный опрос, изучение истории жизни, истории заболевания, стандартное физикальное обследование, оценку тяжести ХСН по стадиям, с определением функционального класса (ФК) ХСН по NYHA, ФК ХСН согласно шкале оценки клинического состояния по В. Ю. Марееву (ШОКС), стандартное лабораторное обследование, инструментальная диагностика включала электрокардиографию (ЭКГ), ЭхоКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ.

Статистическая обработка собранного материала проводилась с помощью программ Microsoft Excel 2010, Statsoft Statistica 8.0. Для каждого анализируемого признака учитывался характер его распределения, который оценивался с помощью критерия Шапиро-Уилка. При нормальном распределении показателя описание проводилось с приведением среднего значения и стандартного отклонения — в виде M (SD). Для сравнения групп с нормальным распределением использовался t-критерий Стьюдента. В случае распределения отличного от нормального значения показаны в виде медианы с указанием верхнего и нижнего квартилей — в виде Ме (Q1; Q3). Для оценки различий групп в данном случае использован критерий знаков Вилкоксона либо критерий Манна-Уитни. Анализ трехлетней выживаемости проводился по методике Kaplan-Meier. Чтобы выявить предикторы неблагоприятного прогноза, использовался регрессионный анализ в моделях пропорционального риска Кокса. Для определения «отрезных» значений переменных проводилось последовательно определение границ 95 % доверительного интервала для последовательных значений. Статистически значимыми считались различия, если p < 0,05.

Полученные результаты и их обсуждение. При оценке трехлетнего прогноза получены следующие результаты: однолетняя выживаемость наблюдаемых пациентов с ДКМП составила 78,1 % — 82 человека, двухлетняя выживаемость — 55,2 % — 58 человек, а трехлетняя — 40 % — 42 человека. Ежегодная смертность не имела значительных колебаний в течение всего периода наблюдения. Выживаемость, проанализированная методом Каплан-Мейера, представлена на рис. 1.

Рис. 1. Динамика трехлетней выживаемости (n = 105)

Установлено, что среди причин смерти лидирует сердечно-сосудистая смертность — 97 % всех случаев (60 человек). В свою очередь основной причиной сердечно-сосудистой смерти у пациентов с ДКМП послужила декомпенсация ХСН — 42 человека — 67 %! Второй по значимости явилась внезапная сердечная смерть — в 18 случаях (29 %). Также один пациент умер от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Значительно более редкими причинами смерти явились: онкологические заболевания (1,6 %) и пневмония.

Сравнение групп умерших и выживших пациентов по клинико-демографическим и инструментальным показателям представлено в табл. 2.

Таблица 2

Сравнение выживших (n = 42) и умерших (n = 63) пациентов с ДКМП по клинико-демографическим и инструментальным параметрам

Мы видим, что в группе умерших было статистически достоверно больше мужчин, преобладала тяжелая ХСН III и IV ФК по NYHA, чаще встречался III ФК по ШОКС, большие значение КДР, индекса конечно-диастолического объема (КДО), конечно-систолический размер (КСР), индекса конечно-систолического объема (КСО), меньшая ФВ, а также наличие легочной гипертензии. При сравнении патологических потоков по данным ЭхоКГ выявлено: статистически значимо большая частота митральной регургитации 2-й степени в группе умерших пациентов (p = 0,03), статистически значимо чаще диагностирована аортальная регургитация 3 ст. (р = 0,0003) и трикуспидальная регургитация 2 ст. (р = 0,0002) и 4 ст. (р = 0,007).

Все показатели, по которым установлена статистически значимая разница между группами умерших и вышивших пациентов, были включены в многофакторный регрессионный анализ, с помощью которого установлены следующие достоверные предикторы неблагоприятного прогноза для больных с ДКМП (табл. 3).

Таблица 3

Независимые предикторы смерти при ДКМП

Нами получены следующие отрезные значения для установленных предикторов неблагоприятного прогноза (табл. 4).

Таблица 4

Отрезные значения для установленных предикторов неблагоприятного прогноза

Заключение. Таким образом, за трехлетний период у пациентов с дилатационной кардиомиопатией происходило статистически значимое прогрессирование клинических симптомов, увеличение ФК ХСН и отрицательная динамика размеров левого предсердия и конечного систолического размера по результатам ЭхоКГ. Ежегодная смертность составляла 20 %. Главной причиной смерти являлась сердечно-сосудистая — 97 % всех случаев. Независимыми предикторами неблагоприятного прогноза в исследуемой выборке явились: дистанция теста шестиминутной ходьбы менее 370 м, фракция выброса менее 33 %, конечный диастолический размер левого желудочка более 6,4 см, конечный систолический размер левого желудочка более 5,8 см, аортальная регургитация 3 ст., трикуспидальная регургитация 4 ст.

Список литературы

  1. Надлежащая клиническая практика : ГОСТ Р 52379–2005. — М. : Стандартинформ, 2006. — 34 с.
  2. Bahler R. C. Assessment of prognosis in idiopathic dilated cardiomyopathy / R. C. Bahler // Chest. — 2002. — Vol. 121. — P. 1016–1019.
  3. Comparison of long-term outcome of alcoholic and idiopathic dilated cardiomyopathy / L. Fauchier [et al.] // Eur. Heart J. — 2000. — Vol. 21. — P. 306–314.
  4. Declaration of Helsinki. World Medical Association. Available from: http://www.wma.net/e/ethicsunit/helsinki.htm
  5. Frequency, prognosis and predictors of improvement of left ventricular function in patients with classical clinical diagnosis of idiopathic dilated cardiomyopathy / M. Cicoira [et al.] // Eur. J. Heart Fail. — 2001. — Vol. 3. — P. 323–330.
  6. Guidelines for the study of familial dilated cardiomyopathies. Collaborative Research Group of the European Human and Capital Mobility Project on Familial Dilated Cardiomyopathy / L. Mestroni [et al.] // Eur. Heart J. — 1999. — Vol. 20. — P. 93–102.
  7. Primary prevention of sudden cardiac death in idiopathic dilated cardiomyopathy : the Cardiomyopathy Trial (CAT) / D. Bansch [et al.] // Circulation. — 2002. — Vol. 105. — P. 1453–1458.
  8. Prognostic value of serial cardiac assessment and familial screening in patients with dilated cardiomyopathy / E. Grünig [et al.] // Eur. J. Heart Fail. — 2003. — Vol. 5. — P. 55–62.
  9. The clinical course of idiopathic dilated cardiomyopathy. A population-based study / D. D. Sugrue [et al.] // Ann. Intern. Med. — 1992. — Vol. 117. — P. 117–123.

 

Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска — 4 раза в год.

Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.

© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2020



22.05.2017
Сетевое издание «Медицина и образование в Сибири» преобразовано в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences». Дата перерегистрации: 18.05.2017. Свидетельство о СМИ: ПИ № ФС 77-69793.
Подробнее >>

03.04.2017
С 2017 года Издательско-полиграфическим центром НГМУ осуществляется выпуск печатного издания «Сибирский медицинский вестник».
Подробнее >>

08.02.2016
Уважаемые авторы! Открыт прием статей во 2-й номер 2016 года (выход номера — середина мая 2016 г.).
Подробнее >>

11.01.2016
Уважаемые авторы! Продолжается прием статей в 1-й номер 2016 года (выход номера — конец февраля 2016 г.).
Подробнее >>

28.12.2015
Уважаемые авторы! Сетевое издание входило в Перечень ВАК до 30 ноября 2015 г. Работа по включению издания в новый Перечень ВАК продолжается.
Информация о формировании Перечня ВАК
Подробнее >>

Архив новостей


Rambler's Top100