Сетевое издание "Медицина и образование в Сибири"
 
 
  

 
№ 6 - 2011 г.
14.00.00 медицинские науки

УДК 616.132.2-036-085

ВЛИЯНИЕ НА БЛИЖАЙШИЙ И ОТДАЛЕННЫЙ ПРОГНОЗ РАЗНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ЛЕЧЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

Н.Г. Ложкина1, Т.А. Мурзина1, У.У. Негмаджонов1,
А.Д. Куимов1, Ю.И. Рагино2, М.И. Воевода2

1ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России (г. Новосибирск)
2НИИ терапии СО РАМН (г. Новосибирск)

Целью исследования явилась необходимость уточнения, какие факторы наиболее существенно могут влиять на выбор технологии лечения и вторичную профилактику у больных острым коронарным синдромом (ОКС). Были сделаны следующие выводы. Пациенты, имеющие высокий риск по TIMI, чаще, чем с низким или средним риском, нуждаются в тромболизисе и/или инвазивном методе реваскуляризации миокарда. У пациентов, имеющих сопутствующий сахарный диабет, с многососудистыми поражениями, старческого возраста, женщин риск по TIMI выше, чем в среднем у всех больных ОКС, но инвазивная реваскуляризация менее эффективна.

Ключевые слова: острый коронарный синдром (ОКС), тромболитическая терапия (ТЛТ), шкала TIMI, тромболизис, инвазивные методы лечения.


Введение. Известно, что ближайший прогноз острого коронарного синдрома (ОКС) во многом определяется механической и фармакологической реперфузией. Выбор конкретного метода восстановления коронарного кровотока определяется, прежде всего, сроками поступления больного в стационар, ЭКГ-картиной и наличием показаний к тому или иному методу [1]. Тромболитическая терапия (ТЛТ) — наиболее простой и доступный метод реваскуляризации у больных с подъемом ST в первые 6 (12) часов, в том числе на этапе скорой медицинской помощи [1, 10].

Чрескожный метод реваскуляризации коронарных артерий в настоящий момент занимает прочное место в практике кардиологов, особенно выраженный эффект его отмечен при однососудистых поражениях, включая ствол левой коронарной артерии (ЛКА). Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и ЧКВ после безуспешного тромболизиса хорошо зарекомендовал себя как безопасный и эффективный метод реваскуляризации у больных ОКС [1–10].

Выбор тактики лечения (медикаментозное, инвазивное или их сочетание) у конкретного пациента определяется во многом по результатам оценки риска неблагоприятных исходов ОКС [3]. Предложено несколько индексов для прогнозирования течения ОКС с подъемом и без подъема ST. Американская коллегия кардиологов рекомендует индекс TIMI, учитывающий демографические показатели, наличие факторов риска коронарной болезни сердца, время от начала ОКС, показатели гемодинамики, тяжесть острой сердечной недостаточности, вес пациента. Согласно этим критериям подсчитывается сумма баллов, а затем оценивается риск неблагоприятных исходов ОКС на ближайшие 30 суток по графику. Другая общепринятая шкала — GRACE учитывает показатель почечной функции — креатинин и позволяет оценить риск неблагоприятных исходов ОКС на ближайшие 6 месяцев. Российские исследователи показали несоответствие результатов рискометрии по шкалам TIMI и GRACE и реальной клинической практики [6, 10]. В частности, шкала TIMI учитывает только переднюю локализацию поражения в коронарных артериях. Данный факт, по нашему мнению, может быть связан с тем, что шкалы TIMI и SCORE разработаны на основе европейской и американской популяций и не учитывает другие специфические для нашей популяции факторы, влияющие на прогноз больных ОКС [3, 5]. Исходя из вышеизложенного, назрела необходимость уточнения, какие факторы наиболее существенно могут влиять на выбор технологии лечения и вторичную профилактику у больных ОКС.

Материал и методы исследования. В исследование было включено 250 пациентов (средний возраст 59,1 ± 6,1 года) с ОКС — жителей Сибирского региона, в том числе 166 человек с инфарктом миокарда (ИМ) (117 мужчин и 49 женщин) и 84 человека с нестабильной стенокардией (НС) (58 мужчин и 26 женщин). Средний возраст мужчин был 56,2 ± 5,2 года, женщин — 62,1 ± 5,3 года. У мужчин ИМ с зубцом Q был диагностирован у 73 % пациентов, без зубца Q — у 27 % пациентов, у женщин — у 71 и 29 % пациенток соответственно. У всех пациентов оценивались некоторые традиционные факторы риска. Гиперхолестеринемия (уровень общего холестерина крови ≥ 5 ммоль/л) была выявлена у 72 % пациентов, в том числе у 71 % мужчин и у 75 % женщин, артериальная гипертензия (АГ) — у 71 % пациентов, в том числе у 76 % мужчин и у 60 % женщин, сахарный диабет II типа — у 12 % пациентов, в том числе у 11 % мужчин и у 13 % женщин, избыточная масса тела (индекс массы тела ≥ 25 кг/м2) — у 79 % пациентов, в том числе у 79 % мужчин и у 80 % женщин, курили 53 % пациентов, в том числе 70 % мужчин и 12 % женщин. Статистически значимых различий в наличии описанных факторов риска между подгруппами мужчин с ИМ и с НС, также как и между подгруппами у женщин, не было. Получили в остром периоде ОКС ТЛТ 13 (5 %) человек, 58 (23,2 %) проведено чрескожное коронарное вмешательство (ЧТКА) со стентированием инфарктсвязанной артерии (ИСА), 42 (16,8 %) — ТЛТ и ЧТКА, 137 (55 %) — только медикаментозное лечение без ТЛТ и ЧТКА.

Результаты и обсуждение. При поступлении у пациентов оценивали риск смерти по ТIMI: с высоким риском было всего 81 (34,76 %) пациентов, средним — 31 (13 %), низким — 131 (52,34 %). В подгруппе ТЛТ средние значения риска по ТIMI составили 2,25 балла, ТЛТ + ЧКВ — 2,07, ЧКВ — 2,2, медикаментозного лечения — 2,4. Тромболизис был проведен у 55 (26 %) больных, у 13 (23,6 %) оказался эффективным, 42 (76,4 %) — неэффективным, в связи с чем последние были направлены на ЧКВ. У пациентов с передним ИМ средний уровень риска смерти по ТIMI был выше, чем нижнезадней локализации. Успешная реперфузия чаще была при нижних и задних ИМ. Из других факторов, при которых чаще встречалась безуспешная ТЛТ, выявлена более высокая частота передних острых инфарктов миокарда (ОИМ) или поражение передней нисходящей артерии (ПНА), наличие двух- и многососудистого поражения коронарных артерий (в том числе ствола ЛКА) по данным вентрикулокоронарографии (ВКГ), сахарного диабета (СД), АГ.

Всего ЧКВ подверглись 100 пациентов. Средние сроки проведения ЧКВ составили 7–8 суток от начала ОКС (от 12 часов до 21суток), т. е. все эти вмешательства являлись отсроченными. Последний фактор, помимо поздней обращаемости пациентов, связан с особенностями организации этого вида помощи в нашем городе — концентрация в одном учреждении, наличие очередей ожидания. По данным ВКГ, однососудистое поражение отмечалось у 45-ти пациентов, двухсосудистое — у 30-ти, многососудистое — у 22-х, ствол ЛКА — у трех. Всем пациентам проводилась ангиопластика со стентированием инфарктсвязанной артерии независимо от количества пораженных сосудов. Ангиографический успех был достигнут у 98 (98 %) больных и сопровождался клиническим эффектом — исчезновением/урежением приступов стенокардии или быстрой положительной динамикой ОИМ. У двух (2 %) больных не удалась реканализация ИСА. У 58-ми (58 %) больных ЧКВ была первичной, у 42-х (42 %) — после безуспешного тромболизиса. Осложнения были редкими — послеоперационная гематома паховой области у двух (2 %) женщин. Не выявлено достоверной связи каких-либо факторов с ангиографическим успехом процедуры.

В подгруппу медикаментозного лечения без ЧКВ и ТЛТ (137 больных) в основном вошли пациенты более старшего возраста, женщины, с повторными ОИМ, СД, «микрососудистой стенокардией». Исходный риск по ТIMI у них был выше, чем в других подгруппах. Среди причин, по которым пациенты попадают в эту технологию лечения, как правило, имеют место противопоказания к тромболизису и инвазивным методам лечения либо эффективность высокотехнологичных процедур у этих больных значительно ниже в сравнении с общей популяцией ОКС [5]. Последнему фактору способствуют низкий диаметр венечных артерий (женщины, наличие СД), их извитость, а также прогрессирование коронарной болезни сердца проксимальнее имплантированного стента. Применение стентов, выделяющих лекарства, позволило значительно снизить частоту рестенозов в стенте и потребность в повторных процедурах реваскуляризации миокарда, поэтому в последние два года увеличился процент пациентов старше 70 лет и женщин, направляемых на инвазивные методики, в том числе и в нашей клинике (в 2 раза за последние 4 года).

Были проанализированы «твердые» и «мягкие» конечные точки через 6 месяцев у пациетов с ОКС в подгруппах по разным методам лечения: рецидив стенокардии наблюдался у одного (7,6 %) в подгруппе тромболизиса, у шести (10,3 %) в подгруппе ЧТКА, у четырех (9,5 %) подгруппе ЧТКА и ТЛТ, у 30-ти (21,89 %) в подгруппе медикаментозного лечения без ТЛТ и ЧТКА. Ишемический инсульт произошел у двух (1,4 %) — медикаментозное лечение без ТЛТ и ЧТКА, летальный исход у трех (1,2 %): два (1,4 %) — в подгруппе медикаментозного лечения без ТЛТ и ЧТКА, один (1.7 %) — в подгруппе ЧТКА.

Выводы

1. Пациенты, имеющие высокий риск по TIMI, чаще, чем с низким или средним риском, нуждаются в тромболизисе и/или инвазивном методе реваскуляризации миокарда.

2. У пациентов, имеющих сопутствующий СД, с многососудистыми поражениями, старческого возраста и у женщин риск по TIMI выше, чем в среднем у всех больных ОКС, но инвазивная реваскуляризация менее эффективна. Выбор оптимальной технологии лечения у этой группы пока остается предметом дискуссии и требует дальнейших крупных рандомизированных исследований.

Список литературы

  1. Беленков Ю. Н. Коронарная ангиопластика : взгляд через 30 лет / Ю. Н. Беленков [и др.] // Кардиология. — 2007. — № 9. — С. 4–14.
  2. Глезер М. Г. Особенности прогнозирования при остром коронарном синдроме у мужчин и женщин / М. Г. Глезер [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2006. — № 1. — С. 63–70.
  3. Куимов А. Д. Гендерные различия эффективности чрезкожного коронарного вмешательства у больных с острым коронарным синдромом / А. Д. Куимов [и др.] // Проблемы женского здоровья. — 2008. — Т. 3, № 4. — С. 67–69.
  4. Клиническая значимость резистентности к аспирину у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями / П. Я. Довгалевский, Н. В. Фурман, Н. Ф. Пучиньян // Рацион. фармакотерапия в кардиол. — 2006. — T. 2, № 3. — С. 46–50. — ISSN 1819-6446.
  5. Новое в антитромботическом лечении острых коронарных синдромов (по материалам XIX конгресса Европейского кардиологического общества. Стокгольм, 24–28 августа, 1997) / О. В. Аверков, И. С. Явелов // Кардиология. — 1998. — T. 38, № 4. — С. 62–73. — ISSN 0022-9040.
  6. Савченко А. П. Эффекты отсроченной коронарной ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда с ранней тромболитической реканализацией коронарной артерии : результаты динамической — количественной ангиографии / А. П. Савченко [и др.] // Терапевт. арх. — 1991. — № 4. — С. 102–105.
  7. Сравнительные особенности антикоагулянтных и проагрегационных эффектов нефракционированного и низкомолекулярного гепаринов при остром коронарном синдроме у пожилых / Л. Б. Лазебник Л.Б. [и др.] // Клин. фармакология и терапия. — 2000. — T. 9, № 1. — С. 81–85. — ISSN 0869-5490.
  8. Hermiller J. В. Outcomes with the polymer-based pachtaxel-eluting TAXUS stent in patients with diabetes mellitus : the TAXUS-IV trial / J. В. Hermiller [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. — 2005. — Vol. 45. — Р. 1172–1179.
  9. Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary syn­dromes / Р. Libby // Circulation. — 2001. — Vol. 104. — P. 365–372.
  10. Strategies of patient care in acute coronary syndromes: Rationale for the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Registry [Стратегии лечения больных с острыми коронарными синдромами : данные Глобального регистра острых коронарных проявлений (ГРОКП)] : Pap. Symposium : Managing Acute Coronary Syndromes : What is the Standard of Care? Atlanta, Ga, Nov. 9, 1999 / В. Granger Christopher // Amer. J. Cardiol. — 2000. — Vol. 86, N 12B. — P. 4–9. — ISSN 0002-9149.

 

Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска — 4 раза в год.

Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.

© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2019



22.05.2017
Сетевое издание «Медицина и образование в Сибири» преобразовано в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences». Дата перерегистрации: 18.05.2017. Свидетельство о СМИ: ПИ № ФС 77-69793.
Подробнее >>

03.04.2017
С 2017 года Издательско-полиграфическим центром НГМУ осуществляется выпуск печатного издания «Сибирский медицинский вестник».
Подробнее >>

08.02.2016
Уважаемые авторы! Открыт прием статей во 2-й номер 2016 года (выход номера — середина мая 2016 г.).
Подробнее >>

11.01.2016
Уважаемые авторы! Продолжается прием статей в 1-й номер 2016 года (выход номера — конец февраля 2016 г.).
Подробнее >>

28.12.2015
Уважаемые авторы! Сетевое издание входило в Перечень ВАК до 30 ноября 2015 г. Работа по включению издания в новый Перечень ВАК продолжается.
Информация о формировании Перечня ВАК
Подробнее >>

Архив новостей


Rambler's Top100