Сетевое издание "Медицина и образование в Сибири"
 
 
  

 
№ 4 - 2016 г.
14.00.00 медицинские науки
(14.03.00 Медико-биологические науки)

УДК 616.831-005:616.8-009.1]-039.77

ВЛИЯНИЕ НЕЙРОБИОУПРАВЛЕНИЯ И БОТУЛИНОТЕРАПИИ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТИНСУЛЬТНОЙ СПАСТИЧНОСТИ

В. А. Дробышев

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Новосибирск)

Изучено влияние трехнедельного комплексного лечения, оптимизированного нейробиоуправлением и ботулинотерапией, на выраженность спастического пареза верхней конечности в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта. Больные (100 чел.) были разделены на 4 группы: 1-я — ботулинотерапия в комбинации с занятиями на программно-аппаратном комплексе «БОСЛАБ», массажем и электростимуляцией мышц-разгибателей; 2-я — ботулинотерапия с массажем и электростимуляцией мышц-разгибателей; 3-я — только ботулинотерапия; 4-я — только массаж и электростимуляция мышц-разгибателей. К завершению периода наблюдения снижение спастичности в проксимальных отделах у пациентов 1-й группы составило 2,7 раза от исходных значений, в дистальных — 1,8 раза; во 2-й — в 2,5 и 1,5 раза соответственно; в 3-й — в 2 и 1,6 раза соответственно; в 4-й — в 1,4 и 1,5 раза соответственно. К этому же времени у больных 1-й группы отмечалось увеличение амплитуды движений в плечевом суставе в 2,4 раза; 2-й — 2,2; 3-й — в 1,9 и в 4-й — в 1,5 раза. Однонаправленные изменения выявлялись в подвижности локтевых и лучезапястных суставов, что указывало на перспективность дополнения лечебного комплекса ботулинотерапией и нейробиоуправлением.

Ключевые слова: ишемический инсульт, нейробиоуправление, парез верхних конечностей, ботулинотерапия, спастичность, амплитуда движений.


Введение. Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются актуальной медико-социальной проблемой, представляющей угрозу здоровью нации. По данным программы ВОЗ «Регистр мозгового инсульта и МОНИКА», заболеваемость инсультом составляет 449 человек на 100 000 населения [5]. Наряду с высокой смертностью ОНМК являются ведущей причиной инвалидизации, обусловливая до 80 % частичной и до 10 % полной нетрудоспособности [2]. Распространенность постинсультной спастичности в мире составляет 200 человек на 100 000 жителей, спастичностью страдают более 12 млн больных [3]. Согласно О. В. Воробьевой (2010), спастичность только в верхней конечности отмечается у 15 % больных, перенесших инсульт, только в нижней конечности — у 18 %, гемипарез — у 67 % больных [4].

Патофизиологические механизмы формирования спастичности и клинические проявления последней определяются паттерном повреждения кортико-стволово-спинальных путей [1]. Основным средством борьбы с мышечной спастичностью при постинсультных парезах остаются миорелаксанты, но системность действия и побочные эффекты ограничивают их применение, определяя поиск новых эффективных методик и в том числе ботулинотерапии (БТТ) [7]. При локальном введении терапевтические дозы ботулотоксина не проникают через гематоэнцефалический барьер и не вызывают системных эффектов [6]. Другим современным направлением лечения спастичности является нейробиоуправление, сущность технологии которого заключается в переводе пациента из пассивного потребителя реабилитационных услуг в активного участника лечебно-восстановительного процесса [8, 9].

В литературе недостаточно данных об эффективности совместного применения БТТ и нейробиоуправления под контролем электромиографии (ЭМГ), что определило цель исследования: обосновать целесообразность комплексного применения БТТ и нейробиоуправления под контролем ЭМГ в восстановительном лечении больных с постинсультной спастичностью верхней конечности.

Материалы и методы. В условиях городского центра больных с последствиями нарушений мозгового кровообращения г. Новосибирска пролечено 100 пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта, включая 62 % женщин и 38 % мужчин в возрасте от 38 до 79 лет (средний возраст 60,51 ± 4,9 года). Локализация очага поражения определялась у 47 % осмотренных в правом и у 43 % — в левом полушариях. Длительность заболевания от развития ОНМК составила 3,2 ± 0,5 и 4,6 ± 0,3 месяца у 46,1 и 54,9 % больных соответственно. Все больные вне зависимости от степени выраженности спастичности были разделены на 4 группы по 25 человек: 1-я — получала БТТ в комбинации с занятиями нейробиоуправлением на программно-аппаратном комплексе «БОСЛАБ» М-002, массажем конечностей и электростимуляцией мышц-разгибателей, 2-я — БТТ с массажем и электростимуляцией; 3-я — только БТТ, 4-я — только массаж и электростимуляцию. Всем больным проводилась оценка неврологического статуса с использованием современных тестов и шкал:

  1. для оценки спастичности в проксимальном и дистальном отделах — 5-балльная шкала MAS (Modified Ashworth Scale);
  2. для оценки двигательной функции верхней конечности — тест Rivemead Motor Assessment (RMA), позволяющий оценить степень пареза в проксимальном и дистальном отделах руки;
  3. гониометрия.

Статистическая обработка результатов проводилась с применением пакета компьютерных прикладных программ Statistica, версия 6.0 (StatSoft, 2003), при этом применялись непараметрические методы анализа. Статистическая значимость принималась при р < 0,05.

Результаты и обсуждение. В динамике трехнедельного лечения было установлено, что наиболее выраженное снижение мышечного тонуса и улучшение функциональной активности отмечалось при совместном применении БТТ и нейробиоуправления. Так у пациентов 1-й группы к завершению периода наблюдения снижение спастичности в проксимальных отделах составило 2,7 раза от исходных значений (1,1 ± 0,1 балла по сравнению 2,7 ± 0,1 балла, p = 0,0023), а в дистальных — 1,8 раза (2,1 ± 0,1 балла по сравнению с 3,8 ± 0,1 балла, p = 0,0341). У обследованных во 2-й группе через 21 день отмечалось снижение спастичности в проксимальных отделах в 2,5 раза от исходных значений (1,9 ± 0,1 балла по сравнению с 2,9 ± 0,1 балла, p = 0,016), в дистальных — 1,5 раза (1,6 ± 0,1 балла по сравнению с 3,6 ± 0,1 балла, p = 0,044). В 3-й группе отмечалась положительная динамика в виде уменьшения спастичности в проксимальных отделах в 2 раза (1,6 ± 0,1 балла по сравнению с 3,2 ± 0,1 балла, p = 0,038); в дистальных отделах — в 1,6 раза (2,7 ± 0,1 балла по сравнению с 3,6 ± 0,1 балла, р = 0,045). В 4-й группе снижение спастичности в проксимальных отделах составило 1,4 раза (2,0 ± 0,4 балла по сравнению с 2,8 ± 0,1 балла, р = 0,041), в дистальных отделах уменьшение выраженности спастичности отмечалось в 1,5 раза (2,8 ± 0,1 балла по сравнению с 3,4 ± 0,1 балла, p = 0,047).

Сравнительный анализ влияния различных лечебных комплексов на состояние двигательной функции верхней конечности, по данным шкалы Rivemead Motor Assessment, выявил преимущество применения лечебного комплекса, включающего совместное применение БТТ в комплексе с биоуправлением: увеличение двигательной активности составило 112 %, тогда как при использовании только БТТ — лишь 32,2 %, а при использовании только массажа и электростимуляции — 28,4 %. При сравнительном изучении амплитуды произвольных движений в суставах конечности было установлено следующее:

  • у пациентов 1-й группы отмечалось увеличение амплитуды движений в плечевом суставе в 2,4 раза (72,3 ± 3,1)° по сравнению с (30,1 ± 1,6)°, p = 0,0075;
  • во 2-й — в 2,2 раза (55,4 ± 2,2)° по сравнению с (25,4 ± 1,9)°, p = 0,018;
  • в 3-й — в 1,9 раза (31,2 ± 1,7)° по сравнению с (23,3 ± 1,2)°, p = 0,033,
  • в 4-й — в 1,5 раза (32,3 ± 1,8)° по сравнению с (24,6 ± 1,1)°, p = 0,042.

При исследовании амплитуды движений в локтевом суставе у обследованных в 1-й группе увеличение амплитуды движений составило 3,2 раза (64,3 ± 2,6)° по сравнению с (22,2 ± 1,1)°, p = 0,0046; во 2-й — отмечалась положительная динамика в 2,9 раза (45,1 ± 2,8)° по сравнению с (17,9 ± 1,4)°, p = 0,0034; в 3-й группе увеличение амплитуды движений составило 1,9 раза (2,9 ± 1,5)° по сравнению с (16,5 ± 0,9)°, p = 0,024, тогда как в 4-й — в 1,3 раза (27,1 ± 1,2)° по сравнению с (18,3 ± 0,1)°, p = 0,035.

При изучении объема движений лучезапястного сустава (разгибание) у пациентов 1-й группы отмечалось увеличение амплитуды движений в 2,2 раза (38,2 ± 1,6)° по сравнению с (17,9 ± 1,4)°, p = 0,025; во 2-й — 2,0 раза (27,9 ± 2,2)° по сравнению с (14,4 ± 1,9)°, p = 0,016; в 3-й — в 1,3 раза (18,6 ± 1,7)° по сравнению с (13,3 ± 1,2)°, p = 0,038; в 4-й — увеличение амплитуды движений составило 1,2 раза (19,3 ± 1,8)° по сравнению с (13,6 ± 1,1)°, p = 0,045.

Таким образом, значимое уменьшение гипертонуса мышц как в дистальном, так и в проксимальном отделах, и улучшение двигательной активности руки, которые сохраняются и выявляются при комбинированном применении БТТ и нейробиоуправления, в то время как применение только БТТ или базового комплекса, сочетающего массаж и электростимуляцию, дает существенно меньший эффект. Полученные в ходе исследования данные позволяют говорить, что лечебный комплекс, включающий БТТ, биоуправление на программно-аппаратном комплексе «БОСЛАБ» с массажем и электростимуляцией, является патогенетически обоснованным и высокоэффективным методом восстановительного лечения больных с постинсультной спастичностью и может быть рекомендован для включения в реабилитационные программы в раннем восстановительном периоде ОНМК.

Выводы

  1. У пациентов с постинсультной спастичностью верхней конечности применение трехнедельного лечебного комплекса, включающего БТТ, нейробиоуправление на программно-аппаратном комплексе «БОСЛАБ», массаж, электростимуляцию способствует более значительному уменьшению спастичности как в дистальных, так и в проксимальных отделах, чем монотерапия ботулотоксином типа А, комплексное применение БТТ с массажем и электростимуляцией или стандартное лечение массажем конечности в сочетании с электростимуляцией мышц-разгибателей.
  2. У пациентов с постинсультной спастичностью верхней конечности применение трехнедельного лечебного комплекса, включающего БТТ, нейробиоуправление на программно-аппаратном комплексе «БОСЛАБ», массаж, электростимуляцию, увеличивает амплитуду произвольных движений в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах в большей степени, чем использование монотерапии ботулотоксином или использование стандартного комплекса лечения.

Список литературы

  1. Артемьев Д. В. Использование ботокса в медицинской практике / Д. В. Артемьев, О. Р. Орлова, А. З. Маренкова // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 2010. — № 4. — С. 46–51.
  2. Белова А. Н. Нейрореабилитация : руководство для врачей / А. Н. Белова. — М., 2012. — 437 с.
  3. Беляев В. И. Спастика : оценка, лечение, гипотезы / В. И. Беляев. — М., 2003. — 225 с.
  4. Воробьева О. В. Нарушение мышечного тонуса в постинсультном периоде : вопросы терапии / О. В. Воробьева // Consilium medicum. — 2010. — № 12. — С. 18–22.
  5. Гусев Е. И. Ишемия головного мозга / Е. И. Гусев, В. И. Скворцова. — М. : Пагри, 2002. — 118 с.
  6. Дамулин Н. В. Использование ботулинического токсина (Диспорт) в неврологической практике / Н. В. Дамулин // Неврологический журнал. — 2011. — № 3. — С. 39–47.
  7. Завалишин И. А. Спастичность / И. А. Завалишин // Русский медицинский журнал. — 2004. — № 5. — С. 261–265.
  8. Иванова Г. Е. Восстановительное лечение больных с инсультом / Г. Е. Иванова // Российский медицинский журнал. — 2008. — № 1. — С. 48–50.
  9. Иванова Г. Е. Принципы организации ранней реабилитации больных с инсультом. Качество жизни / Г. Е. Иванова, В. М. Шкловский, Е. А. Петрова. — М. : Медицина, 2006. — 70 с.

 

Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска — 4 раза в год.

Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.

© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2020



22.05.2017
Сетевое издание «Медицина и образование в Сибири» преобразовано в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences». Дата перерегистрации: 18.05.2017. Свидетельство о СМИ: ПИ № ФС 77-69793.
Подробнее >>

03.04.2017
С 2017 года Издательско-полиграфическим центром НГМУ осуществляется выпуск печатного издания «Сибирский медицинский вестник».
Подробнее >>

08.02.2016
Уважаемые авторы! Открыт прием статей во 2-й номер 2016 года (выход номера — середина мая 2016 г.).
Подробнее >>

11.01.2016
Уважаемые авторы! Продолжается прием статей в 1-й номер 2016 года (выход номера — конец февраля 2016 г.).
Подробнее >>

28.12.2015
Уважаемые авторы! Сетевое издание входило в Перечень ВАК до 30 ноября 2015 г. Работа по включению издания в новый Перечень ВАК продолжается.
Информация о формировании Перечня ВАК
Подробнее >>

Архив новостей


Rambler's Top100