Сетевое издание "Медицина и образование в Сибири"
 
 
  

 
№ 4 - 2015 г.
14.00.00 Медицинские науки
(14.01.00 Клиническая медицина)

УДК 616.613-003.7-089.87

К ХИРУРГИИ КОРАЛЛОВИДНОГО НЕФРОЛИТИАЗА

И. В. Феофилов

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Новосибирск)

Мочекаменная болезнь (МКБ) — одна из актуальных проблем во всем мире. Коралловидный нефролитиаз — особая форма МКБ, приковывающая наиболее пристальное внимание врачей-урологов. Отличительным признаком коралловидного нефролитиаза являются крупные размеры камня с наличием отрогов, заполняющих коллекторную систему почки, что влияет на ее анатомию и функционирование. Выбор хирургического пособия при коралловидном нефролитиазе остается весьма актуальным в урологической среде. Проанализирована эффективность перкутанной нефролитолапаксии (ПНЛЛ), дистанционной литотрипсии (ДЛТ) и открытых операций у 265-ти пациентов с коралловидными камнями. Результаты вмешательств оценивалась по продолжительности операции, полноте удаления камня, осложнениям, количеству вторичных незапланированных процедур. Проведенные нами исследования по оценки эффективности хирургического лечения в группе больных с коралловидным нефролитиазом убедительно показали преимущества ПНЛЛ перед ДЛТ и открытыми операциями.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, коралловидный нефролитиаз, перкутанная нефролитолапаксия, дистанционная литотрипсия, открытые операции, осложнения.


Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) сохраняет свою актуальность во всем мире, являясь одним из распространенных урологических заболеваний, занимает второе место в мире после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей и встречается не менее чем у 3 % населения [1–4].

Коралловидный нефролитиаз (КН) — особая форма МКБ, приковывающая наиболее пристальное внимание врачей-урологов. Отличительным признаком КН являются крупные размеры камня с наличием отрогов, заполняющих коллекторную систему почки, что влияет на ее анатомию и функционирование [5]. Подход к выбору того или иного метода оперативного лечения должен быть индивидуальным, однако этот выбор и оценка его результатов в значительной степени зависят от единства классификационных принципов [6]. К сожалению многие ранее предложенные классификации КН: F. Rocco, D.P. Griffith и L. Valiquette, F. Di Silverio, Э. К. Яненко (получившая наибольшее распространение в нашей стране) и некоторые другие не всегда приводят к полноте его описания, а попытки ввести дополнительные критерии приводят к излишнему нагромождению признаков и затрудняют применение таких классификационных систем в повседневной практике [7].

Внедрение новых малоинвазивных технологий — дистанционной литотрипсии (ДЛТ) и перкутанной нефролитолапаксии (ПНЛЛ) — коренным образом изменило тактику в лечении больных нефролитиазом и привело к снижению открытых хирургических вмешательств (ОХВ) [8, 9]. С 1980 года, когда впервые в мире была применена экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, этот метод занял одно из ведущих мест в лечении больных МКБ [10, 11]. Являясь самой неинвазивной из всех методов хирургического лечения, благодаря относительной простоте применения, ДЛТ получила широкое распространение во многих странах мира, давая возможность избавить от камней почек и мочеточников до 80–90 % больных [12, 13]. Нам близко мнение части урологов, что ДЛТ действительно революционизировало подход к ведению больных с МКБ, но она вовсе не обязательно должна применяться при любом камне [14, 15]. И в первую очередь это относится к КН, так как использование ее в качестве монотерапии в данной ситуации оказалась малоэффективным [16, 17].

Неоднозначным остается отношение урологов к традиционным открытым операциям при самых разных формах МКБ. Так, если при неосложненных формах нефролитиаза уровень открытых вмешательств снизился до уровня 2–5 % [18], то при крупных и коралловидных камнях показания возникают в значительно большем количестве, достигая 55 %, но вместе с этим растет и количество осложнений, характерных для открытой хирургии [19].

Накопление опыта проведения перкутанных операций, совершенствование оборудования для дезинтеграции конкрементов привело к тому, что чрескожная хирургия вновь заняла прочное место в лечении нефролитиаза в целом и при КН в частности.

По нашему мнению, назрела необходимость обозначения более четких показаний к выполнению хирургических вмешательств при КН.

Цель: анализ эффективности хирургических методов лечения больных с КН.

Материалы и методы. Ретроспективному анализу было подвергнуто 265 историй болезни пациентов с КН (от К1 до К4 по классификации Э. К. Яненко), которые находились на лечении в клинике урологии Новосибирской государственной областной клинической больницы с 1991 по 2009 год: К1 — 114 (43,02 %) пациентов, К2 — 39 (14,72 %), К3 — 45 (16,98 %) и с К4 — 67 (25,28 %) — рис. 1.

Рис. 1. Структура коралловидных камней по классификации Э. К. Яненко

Все больные находились в трудоспособной возрастной категории (средний возраст 47,21 ± 13,46 года). У 23-х (8,67 %) пациентов КН был двухсторонним, еще у 39-ти (14,71 %) в контралатеральной почке были конкременты до 1,0–1,5 см (данным больным первым этапом выполнялась ДЛТ этих камней или ПНЛЛ, одной больной выполнена ПНЛЛ одновременно с обеих сторон). У 195-ти (73,58 %) больных КН приводил к той или иной степени обструкции чашечно-лоханочного комплекса (рис. 2).

Рис. 2. Доля коралловидных камней с обструкцией

Все больные были разделены на 2 группы по временному периоду: 1-я группа из 83-х человек находилась на лечении в период с 1991 по 2003 год, 2-я группа из 182-х пациентов пролечена с 2004 по 2009 год (когда были внедрены перкутанные рентгенэндоскопические операции) — рис. 3.

Рис. 3. Количество больных по группам

В 1-й группе удельный вес лечебных мероприятий был следующим: консервативные мероприятия проведены у 32-х (38,55 %); открытое оперативное вмешательство (ООВ) — у 46-ти (55,42 %); ДЛТ — у 5-ти (6,03 %). Во 2-й группе он был следующий: консервативная терапия — 11 (6,04 %); ООВ — 9 (4,94 %); ДЛТ — 2 (1,09 %); ПНЛЛ — 160 (87,91 %) — рис. 4.

Рис. 4. Структура лечебных мероприятий в 2-х группах

Определение значимых различий между двумя независимыми выборками проводилось по U-критерию Вилкоксона-Манна-Уитни. Для оценки значимости различий двух связанных совокупностей использовали парный критерий знаков Вилкоксона. Уровень р < 0,05 определяли как статистически значимый. Полученные результаты представляли как среднее ± ошибка средней (M ± m).

Результаты. В 1-й группе среди открытых вмешательств нефрэктомия выполнена в 15-ти (32,61 %) случаях, органосохраняющие — у 31-го (67,39 %) пациента. Во 2-й группе — нефрэктомия в 7-ми (77,78 %), органосохраняющие — у 2-х (22,22 %) — рис. 5 .

Структура органосохраняющих операций: пиелолитотомия — 13 (39,39 %), нефролитотомия (в том числе две с пережатием почечной артерии) — 6 (28,18 %), секционная нефролитотомия — 1 (3,03 %), пиелонефролитотомия (в том числе две с резекцией нижнего полюса) — 13 (39,39 %) — рис. 6.

Рис. 5. Доля нефрэктомии и органосохраняющей операции в 2-х группах

Рис. 6. Структура органосохраняющих операций

Необходимо отметить, что решение о нефрэктомии в 1-й группе в 5-ти случаях (33,32 %) принималось до операции (отсутствие функции почки или ее сморщивание) и в 10-ти (66,68 %) — интраоперационно, что было обусловлено развитием кровотечения или состоянием самой почки. Во 2-й группе решение о нефрэктомии в 6-ти случаях (85,71 %) принималось до операции и в одном (14,29 %) — интраоперационно (рис. 7 ).

Рис. 7. Доля нефрэктомий, решение о которых принято до и во время операции

Эффективность хирургического лечения КН оценивалась по следующим параметрам: количество осложнений, вторичных незапланированных процедур, полнота удаления камня, продолжительность вмешательства и послеоперационного койка-дня (рис. 8–11).

Среди осложнений, которые наблюдались при открытых операциях в 63,63 % случаев, отмечались: вскрытие брюшины, кровотечение, повреждение лежащих рядом органов, нагноение раны, острый пиелонефрит, пневмония, сморщивание почки и некоторые др.

Количество вторичных незапланированных процедур (повторные ООВ — 2, катетеризация мочеточника и установка почечного стент-катетера — 4, ДЛТ — 2, установка плеврального дренажа — 1) выполнено у 9-ти (16,98 %) пациентов. Количество резидуальных камней отмечено у 13-ти (34,21 %) больных. Средняя продолжительность открытых операций составила 118,86 ± 41,77 мин. Послеоперационный койко-день — 15,15 ± 5,76.

Для полного разрушения коралловидных камней понадобилось проведение 3,14 ± 0,89 сеансов ДЛТ. В послеоперационном периоде в 5-ти (71,43 %) отмечались такие осложнения, как развитие острого пиелонефрита, образование каменной дорожки, паранефральной гематомы, развитие почечной колики. Суммарная длительность ДЛТ составила 94,28 ± 26,99 мин. Послеоперационный койко-день — 13,77 ± 4,26. Вторичные незапланированные процедуры выполнены в 6-ти (85,71 %) случаях (трансуретральная эндоскопическая уретеролитоэкстракция — 3, катетеризация почки — 3, перкутанная нефростомия — 1). Полной элиминации всех фрагментов за период нахождения в стационаре не отмечено ни у одного пациента.

При проведении ПНЛЛ у 140 пациентов вмешательство было выполнено из одного доступа, у 5-ти пациентов удаление камня одномоментно выполнено из двух доступов, еще у 2-х — из трех доступов, а у 13-ти пациентов вмешательство выполнено в 2 этапа. В 14-ти (8,75 %) случаях наблюдались следующие осложнения: кровотечение, острый пиелонефрит, перфорация лоханки. Длительность операций составила 71,63 ± 18,65 мин. Послеоперационный койко-день — 8,84 ± 4,61. У 142-х пациентов одномоментно был разрушен и удален весь камень, 13-ти пациентам потребовалось повторное перкутанное вмешательство, еще 5-ти потребовалось проведение 1,33 ± 0,58 сеансов ДЛТ по поводу резидуальных камней. Полное освобождение почки от камня за время нахождения в стационаре достигнуто у 151-го (94,37 %) больного.

Рис. 8. Процент осложнений хирургических вмешательств

Рис. 9. Процент незапланированных процедур после хирургических вмешательств

Рис. 10. Полнота удаления коралловидного камня за одну госпитализацию

Рис. 11. Средняя продолжительность операций в минутах

Обсуждение. Полученные результаты хирургического лечения больных с КН выявили значительные преимущества ПНЛЛ перед ДЛТ и традиционными открытыми операциями. Количество осложнений при ПНЛЛ меньше более чем в 8 раз, чем при ДЛТ, и более чем в 7 раз при открытых операциях, процент выполняемых незапланированных процедур превышает почти на 75 и 6 % соответственно. Несравнимые оказались результаты по полноте удаления конкрементов, если при ПНЛЛ данный показатель составил 94,37 %, то при ДЛТ ни в одном случае достичь этого не удалось, при открытых вмешательствах результат составил 65,21 %. Меньшая продолжительность ПНЛЛ, ранняя реабилитация, субъективное состояние также является важным для психоэмоциального комфорта пациентов.

Вывод. ПНЛЛ является самым оптимальным методом хирургического лечения больных с любой формой КН, которая при необходимости дополняется другими малоинвазивными вмешательствами; открытые операции (в том числе лапароскопические) выполняются в случаях, когда показана нефрэктомия; ДЛТ, как монотерапия, у данной категории больных нецелесообразна, даже при условии предварительного стентирования почки.

Список литературы

  1. Аляев Ю. Г. Мочекаменная болезнь : современные методы диагностики и лечения : руководство / Ю. Г. Аляев. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.
  2. Эпидемиология МКБ в различных регионах РФ по данным официальной статистики / О. И. Аполихин [и др.]. — Саратов, науч.-мед. журн. — 2011. — 7 (2, прил. Мочекаменная болезнь : фундаментальные исследования, инновации в диагностике и лечении : материалы Российской науч. конф. с международным участием). — 120 с.
  3. Борисов В. В. Мочекаменная болезнь. Терапия больных камнями почек и мочеточников / В. В. Борисов, Н. К. Дзеранов. — М., 2011. — 96 с.
  4. Daudon M.Epidemiology of urolithiasis / М. Daudon, B.Knebelmann // Rev. Prat. — 2011. — Vol. 61 (3). — Р. 372–378.
  5. Сравнительная оценка хирургического и комбинированного лечения больных с коралловидным нефролитиазом / П. В. Глыбочко [и др.] // Высокие технологии в медицине : материалы II международной науч.-практич. конф. хирургов и урологов. — Н. Новгород, 2008. — С. 123.
  6. Камылина С. А. Результаты лечения коралловидного нефролитиаза / С. А. Камылина, Э. К. Яненко, Т. В. Обухова // Урология. — 2005. — № 4. — С. 33–36.
  7. Лопаткин Н. А. Травма почки при открытом оперативном лечении больных коралловидным нефролитиазом / Н. А. Лопаткин, Э. К. Яненко // X Рос. съезд урологов : материалы съезда. — М., 2002. — С. 57.
  8. Феофилов И. В. Современные технологии в хирургии мочекаменной болезни / И. В. Феофилов, В. И. Исаенко // Инновационные технологии в урологии : VIII межрегиональная науч.-практич. конф. урологов Сибири, Омск, 28–29 мая. — Омск, 2009. — С. 80.
  9. К вопросу о методах лечения уролитиаза у детей / И. В. Феофилов [и др.] // XII съезд Российского общества урологов : материалы. — М., 2012. — С. 204–205.
  10. Мочекаменная болезнь : фундаментальные исследования, инновации в диагностике и лечении : резолюция Российской науч. конф. с международным участием / Ю. Г. Аляев [и др.] // Урология. — 2011. — № 4. — С. 87–88.
  11. Дистанционная литотрипсия / М. И. Давидов [и др.] // XIV Конгресс Российского общества урологов : материалы. — Саратов, 2014. — С. 268.
  12. Акопян А. В. Рецидивирование мочекаменной болезни после дистанионной литотрипсии / А. В. Акопян, С. Н. Зоркин, Д. С. Шахновский // XIV Конгресс Российского общества урологов : материалы. — Саратов, 2014. — С. 234–235.
  13. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в выявлении осложнений дистанционной литотрипсии у больных с мочекаменной болезнью / П. В. Глыбочко [и др.] // Высокие технологии в медицине : Материалы II Международной науч.-практич. конф. хирургов и урологов. — Н. Новгород, 2008. — С. 213–214.
  14. Дзеранов И. К. Единая согласованная терминология и преемственность — путь объективизации качества и результатов лечения мочекаменной болезни (на примере дистанционной ударно-волновой литотрипсии) / И. К. Дзеранов // Саратов, науч.-мед. журн. — 2011. — № 7 (2, прил. Мочекаменная болезнь : фундаментальные исследования, инновации в диагностике и лечении : материалы Российской науч. конф. с международным участием). — С. 36.
  15. Лопаткин Н. А. Показания к перкутанной нефролитолапаксии и дистанционной литотрипсии при коралловидном камне единственной почки / Н. А. Лопаткин, Э. К. Яненко // IX Всероссийский съезд урологов : материалы съезда. — Курск, 2000. — С. 293–294.
  16. Аляев Ю. Г. Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза / Ю. Г. Аляев, H. А. Григорьев // Саратов, науч.-мед. журн. — 2011. — № 7 (2, прил. Мочекаменная болезнь : фундаментальные исследования, инновации в диагностике и лечении : материалы Российской науч. конф. с международным участием). — С. 112–114.
  17. Новиков В. П. Эндоскопические методы лечения урологических больных / В. П. Новиков, В. П. Александров, В. В. Артемов. — СПб. : ЭФА Медика, 2002.
  18. Россоловский А. Н. Эволюция оперативного лечения нефролитиаза / А. Н. Россоловский, О. Л. Березинец // Урология. — 2012. — № 3. — С. 66–71.
  19. Хасигов А. В. Оценка резервов почечных функций при чрескожной нефролитотомии коралловидного нефролитиаза / А. В. Хасигов, И. И. Белоусов, М. И. Коган // Урология. — 2012. — № 6. — С. 70–72.

 

Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска — 4 раза в год.

Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.

© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2020



22.05.2017
Сетевое издание «Медицина и образование в Сибири» преобразовано в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences». Дата перерегистрации: 18.05.2017. Свидетельство о СМИ: ПИ № ФС 77-69793.
Подробнее >>

03.04.2017
С 2017 года Издательско-полиграфическим центром НГМУ осуществляется выпуск печатного издания «Сибирский медицинский вестник».
Подробнее >>

08.02.2016
Уважаемые авторы! Открыт прием статей во 2-й номер 2016 года (выход номера — середина мая 2016 г.).
Подробнее >>

11.01.2016
Уважаемые авторы! Продолжается прием статей в 1-й номер 2016 года (выход номера — конец февраля 2016 г.).
Подробнее >>

28.12.2015
Уважаемые авторы! Сетевое издание входило в Перечень ВАК до 30 ноября 2015 г. Работа по включению издания в новый Перечень ВАК продолжается.
Информация о формировании Перечня ВАК
Подробнее >>

Архив новостей


Rambler's Top100