Сетевое издание "Медицина и образование в Сибири"
 
 
  

 
№ 3 - 2015 г.
14.00.00 Медицинские науки
(14.01.00 Клиническая медицина)

УДК 616.613-003.7-089

ХИРУРГИЯ НЕФРОЛИТИАЗА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

В. И. Исаенко, И. В. Феофилов

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Новосибирск)

Мочекаменная болезнь — одна из актуальных проблем во всем мире. Уролитиаз является наиболее частой патологией мочевыводящей системы, требующей хирургического лечения. Однако до сих пор показания к тому или иному способу хирургического лечения, вопросы тактики при крупном, множественном и коралловидном нефролитиазе остаются дискутабельными, решены далеко не все вопросы, связанные с профилактикой и купированием различных осложнений. Проанализирована эффективность малоинвазивных хирургических методов лечения больных с камнями (от 1 до 1,5 см) почки у 183-х пациентов, которым выполнялись перкутанная нефролитолапаксия (ПНЛЛ), мини-ПНЛЛ, трансуретральная пиелолитотрипсия и дистанционная литотрипсия (ДЛТ). Результаты вмешательств оценивалась по продолжительности операции, полноте удаления камня, осложнениям, количеству вторичных незапланированных процедур, сроках реабилитации. Проведенные нами исследования по оценки эффективности в группе больных нефролитиазом с размером камня от 1 до 1,5 см убедительно показали преимущества ПНЛЛ, в том числе мини-ПНЛЛ перед ДЛТ и трансуретральной хирургией.

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, нефролитиаз, перкутанная нефролитолапаксия, дистанционная литотрипсия, осложнения.


Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) сохраняет свою актуальность во всем мире, являясь одним из распространенных урологических заболеваний, занимает второе место в мире после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей и встречается не менее чем у 3 % населения [1–4].

Занимая первое место среди урологической патологии, требующей стационарного лечения, заболеваемость МКБ продолжает увеличиваться, достигая 30–40 % (в среднем по России — 34,2 %), при этом до 50 % приходится на камни почки (нефролитиаз) [5, 6]. По данным отечественных исследователей, число пациентов с МКБ с 2007 по 2010 год увеличилось на 33 919 человек, прирост общей заболеваемости составил 4,9 %. Количество новых случаев выросло на 5269, прирост первичной заболеваемости составил 2,8 %. При этом самая высокая заболеваемость наблюдалась в Сибирском федеральном округе [7]. Двухстороннее поражение встречается у 15–20 % больных [8].

Актуальность данной проблемы обусловлена тем, что в 65–70 % болезнь диагностируется в наиболее активном трудоспособном возрасте от 20 до 60 лет [9, 10]. Не менее важен факт медико-социальной значимости, когда у 11 % больных при неадекватном хирургическом лечении наступает инвалидность вследствие удаления одной почки. В 22–28 % возникают осложнения, связанные с хирургической активностью, не говоря уже о послеоперационной смертности, достигающей 3 % [6, 11]. За 4 года (2007–2010) смертность от данной патологии выросла на 14,8 %. Этот достаточно тревожный показатель может быть напрямую связан с дефектами в организации выявления, лечения и диспансерного наблюдения [7].

Немаловажным фактором является выраженная склонность МКБ к рецидивированию, достигая в течение 10 лет 35–50 % [12].

Медико-экономическая проблема заключается в длительных сроках реабилитации и потере трудоспособности, значительном увеличении расходов на амбулаторное и стационарное лечение, осложнений этого лечения у больных с МКБ, что во многом требует концептуальных изменений в лечебной тактике [3, 5, 13, 14].

Уролитиаз является наиболее частой патологией мочевыводящей системы, требующей хирургического лечения [15]. Однако оперативные методы удаления камней не являются методами лечения МКБ и сами по себе потенциально служат дополнительными осложняющими факторами, которые могут усугубить течение болезни [10, 16].

В настоящее время существует 4 основных метода хирургического лечения больных с МКБ:

  1. открытые оперативные вмешательства;
  2. дистанционная литотрипсия (ДЛТ);
  3. рентгенэндоскопические перкутанные и трансуретральные операции;
  4. комбинация указанных методов [17].

Однако до сих пор показания к тому или иному способу хирургического лечения, вопросы тактики при крупном, множественном и коралловидном нефролитиазе остаются дискутабельными [18], решены далеко не все вопросы, связанные с профилактикой и купированием различных осложнений [19].

Выбор рациональной хирургической тактики при нефролитиазе остается весьма актуальной проблемой урологов, выполняющих современные малоинвазивные оперативные вмешательства.

Цель: анализ эффективности малоинвазивных хирургических методов лечения больных с крупным нефролитиазом.

Материалы и методы. Ретроспективному анализу за последние 3 года подвергнуто 183 истории болезни пациентов, находившихся на лечении с единичным камнем почки от 10 до 15 мм. Локализация камня: лоханка — 97 (55,11 %), чашечки — 51 (28,98 %), лоханочно-мочеточниковый сегмент — 28 (15,91 %), рис. 1.

Данные пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от способа хирургического вмешательства. В 1-й группе из 87-ми человек выполнялась перкутанная нефролитолапаксия или -экстракция (ПНЛЛ); во 2-й из 28-ми пациентов — мини-ПНЛЛ; в 3-й из 42-х —ДЛТ; в 4-й из 26-ти — трансуретральная эндоскопическая контактная пиело- или каликолитотрипсия (ТУЭКПЛТ), рис. 2.

Рис. 1. Локализация камней в почке при хирургических вмешательствах

Рис. 2. Структура хирургических вмешательств

Стандартная ПНЛЛ выполнялась в рентген-эндоскопической операционной по общепринятой методике под эпидуральной анестезией.

После предварительной катетеризации лоханки интересующей почки мочеточниковым катетером № 5 или 6 Сh (при необходимости выполняется ретроградная уретеропиелография) и установки уретрального катетера больной укладывается на операционный стол в положении на живот.

После стандартной обработки операционного поля спиртовым раствором Хлоргексидина, под рентген-телевизионным контролем и при необходимости ультразвуковой поддержкой по заднее-аксилярной линии в XI, реже ниже XII ребра, после надреза кожи до 1 см поисковой иглой пунктируется лоханка пораженной почки через необходимую чашечку (предварительно полосная система вновь контрастируется).

В случаях использования только рентген-наведения для точного попадания в полостную систему и исключения неоднократных пункций мы используем следующую методику проведения пункционной иглы. Под рентген-телевизионным контролем в прямой плоскости через надрез на коже поисковая игла проводится примерно до почки строго нацеленная на чашечку, затем С-дуга наклоняется на 30° и вновь под рентген-контролем движением иглы строго вертикально вверх или вниз конец иглы совмещается с проекцией пунктируемой чашечки, после возвращения С-дуги в нормальное положение выполняется пункция полосной системы, при точном попадании ощущается легкий провал иглы, а после удалении мандрена поисковой иглы очень часто начинает поступать моча, около 5 мл которой аспирируется шприцом (по показаниям можно отправить на бактериологический посев). Для уточнения правильности пункции полостной системы антеградно через поисковую иглу вводится до 5 мл стандартно разведенного контрастного вещества (чаще всего Омнипак, Гипак, реже Урографин). При необходимости положение иглы корригируется.

Через просвет поисковой иглы в полостную систему заводится рабочая струна-проводник, по которой после удаления поисковой иглы вводится игла-канюля. После удаления мандрена иглы-канюли через ее просвет вводится страховая струна, игла удалятся. По рабочей струне в полостную систему вводится металлический направитель с округлым ограничителем на конце, по которому выполняется расширение раневого хода.

Мы используем одномоментное расширение раневого хода по металлическому направителю тефлоновым конусовидным бужом № 28 или 30 Ch. После бужирования рабочего канала по бужу устанавливается трубка-кожух, после удаления бужа вводится нефроскоп, и выполняется основной этап эндоскопической операции.

Отличие мини-перкутанной эндоскопической операции заключается в том, что расширение раневого хода осуществляется металлическими телескопическими бужами до № 15, устанавливается трубка-кожух № 16 Сh и вводится мини-нефроскоп.

Для разрушения камней использовались контактный ультразвуковой и лазерный литотриптор, полученные фрагменты удаляются наружу.

После выполнения основного этапа операции и контрольной пиелоскопии почка дренируется нефростомой (мы используем катетеры Фолея № 20–22 Сh, при мини-перкутанном доступе № 12–14 Ch).

Трансуретральная контактная пиелолитотрипсия выполнялась в урологическом положении под эпидуральной или тотальной внутривенной анестезией. В асептических условиях через уретру в мочевой пузырь вводится уретерореноскоп, под визуальным контролем, предпосылая мочеточниковый катетер № 4 или 5 Сh, эндоскоп вводится в мочеточник и проводится до камня лоханки или верхней чашечки. После выполнения контактной литотрипсии и экстракции фрагментов почка дренируется мочеточниковым катетером № 5–6 Сh или стент-катетером № 6 Сh.

ДЛТ выполнялась на литотрипторе «Модулярис» под тотальной внутривенной анестезией в положении на спине с подведением источника ударных волн косо-снизу. Наведение на камень осуществлялось с помощью рентген-телевизионного контроля и/или ультразвука. Энергия ударной волны от 2 до 2,5 у. е., количество импульсов 2000–2500.

Определение значимых различий между двумя независимыми выборками проводилось по U-критерию Вилкоксона-Манна-Уитни. Для оценки значимости различий двух связанных совокупностей использовали парный критерий знаков Вилкоксона. Уровень р < 0,05 определяли как статистически значимый. Полученные результаты представляли как среднее ± ошибка средней (M ± m).

Результаты. Эффективность вмешательств оценивалась по продолжительности операции, полноте удаления камня, осложнениям, количеству вторичных незапланированных процедур, сроках реабилитации.

Средняя продолжительность ПНЛЛ (без учета времени катетеризации почки) составила 18,23 ± 5,49 мин, мини-ПНЛЛ — 27,5 ± 4,81 мин, ДЛТ (одного сеанса) — 23,45 ± 3,02 мин (среднее количество сеансов 1,61 ± 0,66), ТУЭКПЛТ — 40,52 ± 6,21 мин (рис. 3).

Наиболее полное удаление камня отмечено в 1-й группе — у 84-х человек (96,55 %) при УЗИ и/или рентгенологическом контроле в конце операции и на следующий день не выявлено резидуальных фрагментов, у 2-х пациентов выявлены клинически не значимые фрагменты до 3 мм и у одного фрагмент 5 мм — в последующем выполнен сеанс ДЛТ с полным разрушением этого фрагмента. Полная элиминация к моменту выписки наблюдалась у 84-х (96,55 %) пациентов. Во 2-й группе из 28-ми человек полное удаление конкремента достигнуто у 26-ти (92,85 %), фрагменты до 3 мм, не потребовавшие проведение каких-либо манипуляций, выявлены у 2-х больных (полная элиминация — у 26-ти (92,85 %)).

Рис. 3. Продолжительность операции

В 3-й группе при ДЛТ разрушение камня до клинически законченного случая (фрагменты не более 3 мм) после первого сеанса наступило у 20-ти (47,61 %) пациентов, после второго — у 13-ти (30,95 %), после третьего — у 3-х (7,14 %) — всего у 36-ти (85,71 %). У двух пациентов камень не разрушен, у четырех даже после третьего сеанса фрагменты составляли размеры более 3 мм. Полная элиминация фрагментов к моменту выписки наблюдалась у 22-х (52,38 %). В 4-й группе из 26-ти человек законченность случая отмечено у 17-ти (65,38 %), у остальных камень не был разрушен вследствие его миграции в зоны чашечно-лоханочного комплекса недоступные для ригидной уретеропиелоскопии. Полная элиминация отмечена у 12-ти (46,15 %) больных (рис. 4).

Рис. 4. Полнота элиминация камней в структуре хирургических вмешательств

В 1-й и 2-й группах в послеоперационном периоде гематурия наблюдалась в 100 % случаев, в 3-й и 4-й — 95,23 и 96,15 % соответственно (рис. 5).

Рис. 5. Гематурия в структуре хирургических вмешательств

Выраженный болевой синдром (в том числе почечная колика) зафиксирован в 1-й группе у одного пациента (1,15 %), во 2-й ни у одного (0 %), в 3-й — у 12-ти (28,57 %), в 4-й — у 1-го (3,84 %). Атака пиелонефрита: 1-я группа — 2 (2,3 %); 2-я — 1 (3,57 %); 3-я — 1 (2,38 %); 4-я — 1 (3,84 %). Необходимо отметить, что образование каменной дорожки отмечено только у 4-х (9,53 %) пациентов из группы ДЛТ (рис. 6).

Рис. 6. Процент осложнений в структуре хирургических вмешательств

При исследовании основных воспалительных показателей крови (уровень лейкоцитов, ЛИИ, средних молекул) и температурной реакции организма в первые сутки после хирургического вмешательства было установлено, что наименьшая динамика по сравнению с контрольной группой отмечена в 3-й группе (ДЛТ), а наибольшая — в 1-й (ПНЛЛ), во 2-й и 4-й примерно одинаково (см. табл.).

Динамика основных воспалительных показателей крови и температурной реакции

Показатели Контрольная группа ПНЛЛ Мини-ПНЛЛ ДЛТ ТУЭПЛТ
1 Лейкоцитоз 6,67 ± 0,12 11,35 ± 0,96 9,35 ± 0,13 7,02 ± 0,15 9,48 ± 0,17
2 ЛИИ 0,96 ± 0,06 1,34 ± 0,13 1,01 ± 0,07 0,98 ± 0,05 1,02 ± 0,08
3 Средние молекулы 0,23 ± 0,02 0,29 ± 0,03 0,25 ± 0,02 0,23 ± 0,01 0,26 ± 0,02
4 t тела 36,61 ± 0,05 37,42 ± 0,19 36,78 ± 0,07 36,63 ± 0,05 36,84 ± 0,06

Больше всех количество вторичных незапланированных процедур выполнено в 4-й группе — 9 (34,61 %) (ПНЛЛ — 5; ДЛТ — 3; ПНС — 1) и в 3-й группе — 7 (16,67 %) (ПНЛЛ — 2; катетеризация лоханки — 3, установка стент-катетера — 1; ПНС — 1), наименьшее незапланированных манипуляций отмечено в 1-й группе — 3 (3,45 %) (ДЛТ — 1; коррекция стояния нефростомы — 2) и во 2-й — 1 (3,75 %) (коррекция стояния нефростомы), рис. 7. Сроки реабилитации во всех группах существенно не отличались.

Рис. 7. Процент вторичный незапланированных процедур в структуре хирургических вмешательств

Обсуждение. До сих пор продолжаются дискуссии по выбору метода вмешательства по поводу крупного нефролитиаза. Диапазон хирургического лечения включает в себя ДЛТ, трансуретральную пиелолитотрипсию, ПНЛЛ, лапароскопические и открытые операции.

Проведенные нами исследования по оценки эффективности (продолжительность операции, полнота удаления, количество осложнений и незапланированных процедур, субъективный дискомфорт) в группе больных нефролитиазом с размером камня от 1 до 1,5 см убедительно показали преимущества ПНЛЛ, в том числе мини-ПНЛЛ перед ДЛТ и трансуретральной хирургией.

Вывод. Показанием к выполнению перкутанной нефролитотрипсии, в том числе с использованием мини-доступа, являются размеры камня от 1 см и выше.

Список литературы

  1. Аляев Ю. Г. Мочекаменная болезнь : современные методы диагностики и лечения. Руководство / Ю. Г. Аляев. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010.
  2. Эпидемиология МКБ в различных регионах РФ по данным официальной статистики / О. И. Аполихин [и др.] // Саратов, науч.-мед. журн. — 2011. — № 7 (2, прил. Мочекаменная болезнь : фундаментальные исследования, инновации в диагностике и лечении : материалы Рос. науч. конф. с международным участием). — 120 с.
  3. Борисов В. В. Мочекаменная болезнь. Терапия больных камнями почек и мочеточников / В. В. Борисов, Н. К. Дзеранов. — 2011. — 96 с.
  4. Daudon M. Epidemiology of urolithiasis / М. Daudon, B. Knebelmann // Rev. Prat. — 2011. — Vol. 61 (3). — Р. 372–378.
  5. Лечение и метафилактика уратного и смешанного уролитиаза / В. П. Авдошин [и др.] // Урология. — 2012. — № 2. — С. 7–10.
  6. Диагностика и лечение мочекаменной болезни. Что изменилось за последние 20 лет? / П. В. Глыбочко [и др.] // Саратов, науч.-мед. журн. — 2011. — № 7 (2, прил. Материалы Рос. науч. конф. с международным участием). — С. 9–12.
  7. Состояние, проблемы и перспективы развития Российской урологической службы / О. В. Кривонос [и др.] // Урология. — 2012. — № 5. — С. 5–12.
  8. Дзеранов Н. К. Мочекаменная болезнь. Клинические рекомендации / Н. К. Дзеранов, Н. А. Лопаткин. — М. : Изд-во «Оверлей», 2007. — 296 с.
  9. Чрескожная нефролитотрипсия у больных преклонного возраста / М. Ф. Трапезникова [и др.] // Саратов, науч.-мед. журн. — 2011. — № 7 (2, прил. Мочекаменная болезнь : фундаментальные исследования, инновации в диагностике и лечении : материалы Рос. науч. конф. с международным участием). — С. 253–257.
  10. Мочекаменная болезнь: фундаментальные исследования, инновации в диагностике и лечении : резолюция Российской научной конференции с международным участием / Ю. Г. Аляев [и др.] // Урология. — 2011. — № 4. — С. 87–88.
  11. Функциональное состояние почек у больных мочекаменной болезнью в разных возрастных группах / П. В. Глыбочко [и др.] // Человек и его здоровье : Курский научно-практический вестн. — 2011. — № 1. — С. 68–71.
  12. Авдошин В. П. Мочекаменная болезнь / В. П. Авдошин, М. И. Андрюхин, Е. В. Ольшанская // Лечащий врач. — 2008. — № 1. — С. 42–46.
  13. Алферов С. М. Срочная дистанционная литотрипсия у больных с почечной коликой при уролитиазе / С. М. Алферов, М. А. Гришин, С. А. Левицкий // XIV Конгресс Рос. общества урологов : материалы. — Саратов, 2014. — С. 237–238.
  14. Новый способ гемостаза пористым никелид титановым криоаппликатором при перкутанном доступе в почку / И. В. Феофилов [и др.] // Урология. — 2008. — № 5. — С. 31–35.
  15. Лопаткин Н. А. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ / Н. А. Лопаткин, Н. К. Дзеранов // В кн. : Материалы пленума Российского о-ва урологов, Сочи 28–30 апр. 2003. — М., 2003. — С. 5–25.
  16. Об оперативной тактике при мочекаменной болезни / В. И. Исаенко [и др.] // I конгресс урологов Сибири. Материалы конгресса. — Кемерово, 2012. — С. 116–118.
  17. Феофилов И. В. Современные технологии в хирургии мочекаменной болезни / И. В. Феофилов, В. И. Исаенко // Инновационные технологии в урологии. VIII межрегиональная научно-практическая конф. урологов Сибири, 28–29 мая 2009. — Омск, 2009. — С. 80.
  18. Эндоскопическая уретеролитотомия при крупных камнях верхней трети мочеточника / А. Г. Мартов [и др.] // Урология. — 2011. — № 5. — С. 50–54.
  19. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в выявлении осложнений дистанционной литотрипсии у больных с мочекаменной болезнью / П. В. Глыбочко [и др.] // Высокие технологии в медицине : Материалы II Международной научно-практической конф. хирургов и урологов. — Н. Новгород, 2008. — С. 213–214.

 

Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска — 4 раза в год.

Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.

© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2018



22.05.2017
Сетевое издание «Медицина и образование в Сибири» преобразовано в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences». Дата перерегистрации: 18.05.2017. Свидетельство о СМИ: ПИ № ФС 77-69793.
Подробнее >>

03.04.2017
С 2017 года Издательско-полиграфическим центром НГМУ осуществляется выпуск печатного издания «Сибирский медицинский вестник».
Подробнее >>

08.02.2016
Уважаемые авторы! Открыт прием статей во 2-й номер 2016 года (выход номера — середина мая 2016 г.).
Подробнее >>

11.01.2016
Уважаемые авторы! Продолжается прием статей в 1-й номер 2016 года (выход номера — конец февраля 2016 г.).
Подробнее >>

28.12.2015
Уважаемые авторы! Сетевое издание входило в Перечень ВАК до 30 ноября 2015 г. Работа по включению издания в новый Перечень ВАК продолжается.
Информация о формировании Перечня ВАК
Подробнее >>

Архив новостей


Rambler's Top100