ЗДОРОВЬЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В ОНТОГЕНЕЗЕ

Ключевые слова: подростки, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, диспластический марш.

Введение. В отличие от дифференцированных дисплазий НДСТ — это генетически гетерогенная патология, обусловленная изменениями в геноме вследствие мультифакторных воздействий на плод внутриутробно. В подавляющем большинстве случаев генный дефект при НДСТ остается неустановленным. Основной характеристикой этих дисплазий является широкий спектр клинических проявлений без определенной четкой клинической картины. НДСТ — это не нозологическая единица и поэтому не входит в МКБ-10. В отечественной литературе используются такие термины, как «соединительно-тканная дисплазия», «наследственная коллагенопатия», «недифференцированная дисплазия соединительной ткани» (НДСТ), неклассифицируемый фенотип (НКФ) наследственных нарушений соединительной ткани (ННСТ), которые с патогенетической точки зрения действительно верно отражают системность вовлечения соединительной ткани при описываемом состоянии [1, 4, 9].

К особенностям ДСТ относится отсутствие или слабая выраженность фенотипических признаков дисплазии при рождении, даже в случаях дифференцированных форм. У детей с генетически детерминированным состоянием маркеры дисплазии проявляются постепенно в течение жизни. С годами, особенно при неблагоприятных условиях (экологическая обстановка, питание, частые интеркуррентные заболевания, стрессы), количество диспластических признаков и степень их выраженности прогредиентно нарастают, так как исходные изменения гомеостаза усугубляются указанными факторами внешней среды. Недифференцированные соединительнотканные дисплазии диагностируются в тех случаях, когда у пациента набор фенотипических признаков не укладывается ни в одно из дифференцированных заболеваний. НДСТ у детей имеет свои особенности, но детские врачи далеки от единодушия по данному вопросу [3–5, 9].

В педиатрической литературе все чаще обсуждается вопрос о формировании нового неэпидемического типа патологии у детей с преобладанием хронических неинфекционных заболеваний, развитием полиорганной патологии, начиная с раннего возраста. В генезе патологии центральной, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевой систем, опорно-двигательного аппарата, органа зрения лежат диспластические нарушения соединительной ткани вследствие дисморфогенеза в результате мультифакторного воздействия на генетический аппарат плода [5–9].

На основании данных литературы и собственных наблюдений мы попытались проанализировать течение некоторых синдромов НДСТ в онтогенезе.

Цель работы: изучить степень, тяжесть выраженности и прогрессирования недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей на этапах онтогенеза.

Материалы и методы. С информированного согласия детей, их родителей и разрешения этического комитета, согласно этическим стандартам, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией (принятой на 59-й Генеральной ассамблее WMA, Сеул, 2008), было проведено обследование 1027 учащихся общеобразовательных учреждений в возрасте от 7 до 18 лет с 1993 по 2013 год. Были сформированы две сопоставимые выборки: 1-я группа — дети с НДСТ — 687 человек (317 мальчиков, 370 девочки), 2-я группа — дети без НДСТ — 340 человек (150 мальчиков, 190 девочек).

Комплекс обследования включал: сбор анамнеза, анализ амбулаторных карт, анализ наследственности, осмотр педиатра, гинеколога, андролога, окулиста, хирурга, общеклиническое, гинекологическое обследование, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря, органов малого таза, сердца, ЭКГ. Для оценки психологического здоровья использовали анкетирование детей, их родителей и учителей с помощью валидизированных русских версий нескольких опросников («Стиль жизни», опросник Айзенка в адаптации Князева Г.Г. (ЛОА-К, 2006), краткий личностный опросник Грея-Уильсона в адаптации Князева Г.Г. (ЛОГУ-К, 2004), список индивидуальных особенностей ребенка (СИОР), опросник использования компьютера и интернета, опросник «Сильные стороны и трудности ребенка» (ССТ) для подростков, их родителей и учителей, для диагностики невроза и определения уровня тревожности использовали тест-экспресс А. Г. Наймушиной, 2000 [6, 11, 12]. Статистические расчеты выполнены на базе пакетов прикладных программ SAS (STATISTICA v. 7.0) и SPSS параметрическими и непараметрическими методами.

Результаты и их обсуждение. В онтогенезе накопление фенотипических проявлений признаков НДСТ часто приводит к прогрессированию диспластических синдромов с возрастом и развитию хронической соматической патологии. Этим фактом продиктована необходимость введения термина — «диспластический марш», т. е. возрастной последовательности формирования симптомов и синдромов недифференцированной дисплазии соединительной ткани.

У обследованных детей и подростков, на основании объективных данных и результатов, полученных при анализе амбулаторных карт, были выделены основные диспластические синдромы.

Торако-диафрагмальный синдром был диагностирован у 33,0 % детей младшего школьного возраста и у 79,0 % подростков из 1-й группы в виде астенической формы грудной клетки, деформаций грудной клетки (неспецифической, воронкообразной, килевидной), что достоверно чаще, чем у детей 2-й группы (1,2 и 12,0 % соответственно, p < 0,05), Формирование торако-диафрагмального синдрома приходилось на ранний школьный возраст, максимальная выраженность — на период 14–18 лет, что связано с ростовым скачком (вторым вытяжением) и половым развитием. По данным амбулаторных карт большинству детей на первом году жизни ставили диагноз рахит с классическими костно-мышечными проявлениями [1–4, 9, 15].

Синдром патологии стопы был диагностирован у 25,0 % детей младшего школьного возраста и 73,0 % детей подросткового возраста 1-й группы, что достоверно чаще, чем у детей 2-й группы (9,0 и 12,0 % соответственно, p < 0,05), в виде продольного плоскостопия, в части случаев (только у подростков 15–18 лет), сочетавшегося отклонением 1-го пальца кнаружи.

Синдром гипермобильности суставов (ГМС) был установлен у 24,0 % детей младшего школьного возраста и у 90,0 % подростков 1-й группы, что достоверно чаще, чем у детей 2-й группы (10,0 и 12,0 % соответственно, p < 0,05), в виде функциональной нестабильности шейного отдела позвоночника, повышенной подвижности, привычных вывихов и подвывихов суставов. Синдром ГМС определялся в младшем школьном возрасте в виде «косметических» проблем (переразгибание в локтевых и коленных суставах), но с возрастом, на фоне возрастающей учебной и физической нагрузки, присоединялись жалобы на боли в позвоночнике, часто в шейном отделе, боли суставах без их видимых изменений. По данным амбулаторных карт 12,0 % 1-й группы детей на первом году жизни находились на диспансерном учете у ортопеда с диагнозом: дисплазия тазобедренных суставов разной степени выраженности. У 5,0 % детей 1-й группы был выставлен диагноз: привычный вывих плечевого сустава. По данным литературы, диспластикозависимые изменения в суставах, связанные со слабостью связочного аппарата, приводят к присоединению ассоциированной патологии в виде травматических синовиитов, артритов, остеоартрозов [1, 3, 4, 7].

Вертеброгенный синдром был диагностирован у 14,0% детей младшего школьного возраста и у 78,0 % подростков 1-й группы, что достоверно чаще, чем у детей 2-й группы (2,0 и 9,0 % соответственно, p < 0,05), в виде ювенильного остеохондроза позвоночника, нестабильности шейного отдела, межпозвонковых грыж, вертебробазилярной недостаточности. По данным амбулаторных карт, у 2,0 % детей младшего возраста 1-й группы диагностировался подвывих шейных позвонков. По данным литературы, у взрослых пациентов диагностируются: распространенный остеохондроз, болезнь Шейерман-Мау, межпозвонковые грыжи, грыжи Шморля, сколиозы, гиперкифозы, гиперлордозы и др. [1, 4, 9, 10, 14].

Астенический синдром встречался у 12,0 % детей младшего школьного возраста и у 90,0 % подростков 1-й группы, что достоверно чаще, чем у детей 2-й группы (3,0 и 18,0 % соответственно, p < 0,05), в виде снижения работоспособности, ухудшения переносимости физических и психоэмоциональных нагрузок, повышенной утомляемости. Особенностью объективного статуса пациентов являлся преимущественно астенический тип конституции, а количество субъективных жалоб с возрастом увеличивалось. Астенический синдром выявлялся в младшем школьном и особенно ярко — в старшем школьном возрасте, особенно, по нашим данным, у учащихся образовательных учреждений с повышенной учебной нагрузкой. По данным амбулаторных карт, дети 1-й группы на первом году жизни позже своих сверстников начинали держать голову, сидеть, ходить, хотя сроки развития моторных функций укладывались в возрастные нормы по верхней границе нормы. По данным литературы, взрослые с НДСТ жалуются на повышенную утомляемость, слабость, снижение толерантности к физической нагрузке [1, 4, 9].

Сосудистый синдром был диагностирован только у детей подросткового возраста в виде поражения вен (патологическая извитость, варикозное расширение вен нижних конечностей, геморроидальных и других вен), что достоверно чаще, чем у подростков 2-й группы (59,0 %, p < 0,001).

Телеангиоэктазии встречались во все возрастные группы. По данным амбулаторных карт, только у детей с НДСТ (10,0 %) на первом году жизни были диагностированы гемангиомы, у мальчиков (47 человек) — варикоцеле, которые требовали хирургического лечения, что достоверно чаще, чем у детей 2-й группы (0,0 и 0,0 % соответственно, p < 0,001). По данным литературы, во время беременности у женщин с НДСТ диагностируется варикозное расширение вен нижних конечностей и органов малого таза [7, 8].

Кардиальный синдром был установлен в виде метаболической кардиомиопатии, кардиалгий, аритмий сердца, нарушения процессов реполяризации у детей и подростков 1-й группы, что достоверно чаще, чем у детей 2-й группы (89,0 и 8,0 % соответственно, p < 0,001). У 87,0 % детей выявлены нарушения ритма и проводимости сердца: атриовентрикулярные блокады I степени (24,0 %), нарушения внутрижелудочковой проводимости (29,0 %), синусовая тахикардия (59,0 %), реже брадикардия (19,0 %), экстрасистолия (9,0 %). В нашем исследовании синдром преждевременной реполяризации желудочков (СПРЖ) был зарегистрирован на ЭКГ покоя в 34,0 % случаев. По данным амбулаторных карт WPW-синдром был диагностирован у 2-х детей 1-й группы случайно, после записи ЭКГ для получения справки для занятий спортом. По данным литературы, кардиальный, аритмический, клапанный синдромы с возрастом прогрессируют с развитием сердечно-сосудистой недостаточности, присоединением воспалительного процесса и развитием эндокардита и «синдромом внезапной смерти» в средней и старшей возрастной группе [1, 4, 5, 17].

Клапанный синдром встречался у детей 1-й группы в 53,0 % случаев, что достоверно чаще, чем у детей 2-й группы (8,0 %, p < 0,05), в виде пролапса митрального (15,0 %) и трикуспидального клапанов (9,0 %), добавочной хорды левого желудочка (59,0 %), их сочетаний (19,0 %). Следует отметить, что ЭХО-КГ-данные находились в динамическом состоянии: более выраженные изменения отмечались при последующих осмотрах, что отражает влияние возраста на состояние клапанного аппарата. По данным амбулаторных карт у 2,0 % детей 1-й группы уже в родильном доме было рекомендовано провести УЗИ сердца и консультацию кардиолога в связи с наличием систолического шума при аускультации сердца[1, 4, 17].

Висцеральный синдром был диагностирован у 24,0 % детей младшего школьного возраста и у 97,0 % подростков с НДСТ, что достоверно чаще, чем у детей без НДСТ (3,0 и 18,0 % соответственно, p < 0,05), в виде дискинезий органов желудочно-кишечного трак­та, гастродуоденальных и гастроэзофагеальных рефлюксов, несостоятельности сфинктеров, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, врожденных аномалий развития желчного пузыря (перегибы, перетяжки, аномальные формы), почек (пиелоэктазии, гидрокаликозы, расщепление чашечно-лоханочной системы, полное и неполное удвоение чашечно-лоханочной системы, нефроптозы, дистопии, пузырно-мочеточниковые рефлюксы). Наиболее частой выявляемой ассоциированной с НДСТ является дисметаболическая нефропатия, хронический пиелонефрит, хронический цистит [1, 4, 9, 15]. По данным амбулаторных карт, у большинства детей 1-й группы на первом году жизни были выставлены диагнозы: пупочная грыжа, функциональные запоры, кишечные колики и вздутие живота. По данным литературы, особенности строения соединительной ткани у пациентов с НДСТ приводят к нарушению моторных, секреторных функций на фоне хронического хеликобактерного процесса в желудке и развитию язвенного дефекта [1, 3, 9, 10, 15].

Синдром патологии органа зрения встречался в виде косоглазия, нистагма, астигматизма, гиперметропии, миопии в 57,0 % случаев у детей 1-й группы, что достоверно чаще, чем у детей 2-й группы (3,0 %, p < 0,05). Нарушения аккомодации в виде миопии проявлялись в различные периоды жизни, у большинства обследованных 1-й группы — в школьные годы (77,0 %). По данным литературы, у пациентов с высокой степенью близорукости на фоне НДСТ, велика вероятность отслойки сетчатки, а также прогрессирование степени миопии до 20–25 лет [4, 6].

Синдром вегето-сосудистой дистонии встречался у 14,0 % детей младшего школьного возраста и у 92,0 % подростков 1-й группы, что достоверно чаще, чем у детей 2-й группы (3,0 и 18,0 % соответственно, p < 0,05). У большинства (67,0 %) пациентов выявлялась смешанная форма дистонии, затем симпатикотония — у 19,0 %, ваготония — у 14,0 % детей. Синдром вегето-сосудистой дистонии сопровождался разнообразными жалобами.

Синдром артериальной гипотонии встречался у 27,0 % детей, систолическое и диастолическое давление у 68,0 % обследуемых 1-й группы было на нижней границе возрастной нормы, что достоверно чаще, чем у детей 2-й группы (4,0 и 18,0 % соответственно, p < 0,05). Поскольку у здоровых детей младшего возраста «не принято» измерять артериальное давление, данные в амбулаторных картах отсутствуют. По данным литературы, отмечается лабильность артериального давления у взрослых, которая характеризовалась у 50,0–60,0 % пациентов гипотонией, у 15,0–30,0 % — артериальной гипертонией [1, 4, 5, 14].

Синдром иммунологических нарушений в виде синдрома вторичного иммунодефицита, аллергического синдрома был отмечен у 54,0 % детей младшего школьного возраста и у 92,0 % подростков 1-й группы, что достоверно чаще, чем у детей 2-й группы (13,0 и 28,0 % соответственно, p < 0,05). Обследованные дети из 1 группы чаще, чем их сверстники из 2 группы болели ОРВИ, поэтому их относили к группе ЧБД. В целом, данные о нарушениях в иммунной системе при различных клинических вариантах ДСТ носят неоднозначный, нередко противоречивый характер, что требует дальнейшего их изучения. По данным амбулаторных карт, на фоне разнообразных аномалий развития различных органов, не приводящих к серьезным нарушениям функции, в связи с наличием иммунных проблем, легко присоединялась хроническое воспаление [1, 3, 4, 9].

Геморрагический (кровоточивости) синдром диагностировался у 9,0 % детей младшего школьного возраста и у 19,0 % подростков 1-й группы, что достоверно чаще, чем у детей 2-й группы (0,0 и 1,0 % соответственно, p < 0,05) и проявлялся в виде повышенной ломкости сосудов, носовых кровотечений, маточных кровотечений. По данным амбулаторных карт, у 1,5 % детей 1-й группы в роддоме был выставлен диагноз геморрагический синдром. По данным литературы пациентов с НДСТ часто встречаются различные варианты нарушений гемостаза Высокая частота встречаемости и сочетания с гемостазиологическими дисфункциями легли с основу сформированной З. С. Баркаганом концепции о гематомезенхимальных дисплазиях и получила дальнейшее развитие в работах В. Г. Стурова и др. Проявление НДСТ в пубертатном и в преконцепционном периодах у большинства пациенток ассоциируется с риском кровотечений вследствие дизагрегационной тромбоцитопатии в сочетании с низким содержанием основных факторов внутреннего пути и с гипокоагуляцией на конечном этапе свертывания крови [2, 4, 9, 13].

Специально был выделен в отдельный — косметический синдром из-за его значимости, особенно в подростковом возрасте. Косметический синдром встречался у большинства детей младшего (89,0 %) и старшего школьного возраста (90,0 %) 1-й группы, что достоверно чаще, чем у детей 2-й группы (3,0 и 8,0 % соответственно, p < 0,001) виде диспластикозависимых дизморфий челюстно-лицевой области (аномалий прикуса, готического неба, выраженных асимметрий лица), различных деформаций конечностей, грудной клетки, позвоночника, изменений кожных покровов (повышенной растяжимости кожи, швов в виде «папиросной бумаги», келоидных рубцов). Дети подросткового возраста чаще предъявляли «косметические» жалобы, что, вероятно, можно объяснить психологическими и характерологическими особенностями.

Синдром психологических, личностных и психических нарушений в виде невротических расстройств, тревожности, ипохондрии встречался во всех возрастных группах 1-й группы, что достоверно чаще, чем у детей 2-й группы (85,0 и 18,0 % соответственно, p < 0,05). По данным самооценки, учащиеся подросткового возраста с НДСТ отмечали эмоциональные проблемы, гиперактивность, проблемы со сверстниками и общее число проблем, что достоверно чаще, чем подростки 2-й группы (93,0 и 18,0 % соответственно, p < 0,05). По оценке индивидуально-психологических особенностей, у подростков НДСТ был выше уровень нейротизма и выше уровень интеллекта-обучаемости, что достоверно чаще, чем у подростков без НДСТ (63,0 и 18,0 % соответственно, p < 0,05). Кроме того, у мальчиков 1-й группы отмечался несколько более высокий уровень упрямства и антагонизма, а также более низкий уровень организованности, чем у мальчиков 2-й группы (53,0 и 8,0 % соответственно, p < 0,001). Успеваемость девочек 1-й группы по всем основным академическим предметам в среднем была достоверно выше, чем у мальчиков 1-й группы (73,0 и 14,0 % соответственно, p < 0,05). Результаты многолетних исследований требуют дальнейшего изучения, расширения групп и применяемых методов для оценки психологических особенностей у подростков с НДСТ. Исследования ряда авторов подтверждают, что благодаря своим социально-психологическим особенностям, подростки с НДСТ могут достигать высокого уровня адаптированности, обеспечивающей компенсацию психологических ограничений, связанных с диагнозом. Различия в социально-психологической адаптированности подростков, дифференцированных на основании наличия/отсутствия заболевания НДСТ, проявляются в изменении структурной организации личностных качеств (эмоциональной устойчивости, психологической устойчивости в трудных жизненных ситуациях, уровне контроля, а также копинг-стратегии «бегство-избегание»). Кроме того, у них наблюдается более высокий уровень выраженности таких психологических характеристик, как открытость, способность к установлению контактов, степени радикализма, внутренней независимости личности от влияния общественных норм, а также копинг-стратегии «принятие ответственности», что позволяет им компенсировать ограничения, связанные с болезнью [1, 4, 16].

По нашим данным, дополнительно необходимо выделять синдром репродуктивных нарушений. У обследованных подростков 1-й группы, и девочек (53,0 %) и мальчиков (39,0 %), что достоверно чаще, чем у подростков 2-й группы (8,0 и 3,0 % соответственно, p < 0,001) диагностированы различные нарушения со стороны репродуктивной системы. Обращало на себя внимание задержка и дисгармоничное половое созревание у подростков обоего пола с НДСТ. Манифестация недифференцированной дисплазии соединительной ткани у обследованных девочек-подростков часто выявлялась в период полового созревания в виде различных нарушений менструально-овариальной функции, в том числе дисменореи, гипоплазии матки, седловидной, двурогой матки. Репродуктивные нарушения, выявленные в подростковом возрасте, являются провоцирующими факторами для развития осложнений в период беременности, родов и послеродовом периоде. Течение беременности, первых родов и послеродового периода у женщин с НДСТ, отличается высокой частотой вирусно-бактериального инфицирования генитального тракта, плаценты и плодных оболочек, дефицита магния, кальция и железа, риска тромботических событий и угрозы выкидыша, риска кровотечений, плацентарной недостаточности, преэклампсии, в родах аномалий родовой деятельности, патологии прикрепления плаценты, массивных маточных кровотечений, родового травматизма [4, 8, 9, 15].

У мальчиков с НДСТ были выявлены различные аномалии половой системы, что достоверно чаще, чем у мальчиков без НДСТ (39,0 и 1,0 % соответственно, p < 0,001) в виде фимоза, крипторхизма, варикоцеле, гидроцеле, паховой грыжи, орхита, что в дальнейшем может быть причиной бесплодия.

Заключение. Для отражения существующих особенностей недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей и подростков в зависимости от возраста рекомендован термин «диспластический марш», означающий хронологическую последовательность формирования клинической трансформации симптомов и синдромов недифференцированной дисплазии соединительной ткани в зависимости от возраста ребенка. «Диспластический марш» формируется еще в период внутриутробного развития, а клинически проявляется в период раннего детства и сопровождает больного в течение всей жизни. Степень выраженности дисплазии предопределяет частоту и время появления необратимых инвалидизирующих последствий соединительнотканной перестройки, обуславливает необходимость разработки необходимых своевременных и современных лечебно-профилактических мероприятий для этой категории детей и подростков. Коморбидность, как сочетание двух и более болезней у одного больного, довольно интенсивно в течение последних десятилетий изучается в клинике у взрослых и только в последние годы обратила на себя внимание педиатров. Поскольку НДСТ — это врожденная патология, а ребенок с НДСТ без присоединения хронических воспалительных процессов наблюдается в поликлинике в группе здоровых детей (группа здоровья I), значит, для профилактики коморбидности, необходимо диспансерное наблюдение, включающее профилактическое лечение, за детьми с рождения по специальной программе.

Список литературы

1. Арсентьев В. Г. Наследственные заболевания соединительной ткани как конституциональная причина полиорганных нарушений у детей / В. Г. Арсентьев, В. С. Баранов, Н. П. Шабалов. — СПб. : СпецЛит, 2014. — 188 с.
2. Баркаган З. С. Гемостаз / З. С. Баркаган // В кн. : Руководство по гематологии / Под ред. А. И. Воробьева. — 3-е изд., перераб. и доп. — М. : Ньюдиамед, 2005. — С. 9–147.
3. Особенности течения заболеваний у детей с недифференцированными (малыми) формами дисплазии соединительной ткани / С. М. Гавалов [и др.]. — Новосибирск : Сибмедиздат,1998. — 45 с.
4. Диагностика и тактика ведения пациентов с дисплазией соединительной ткани в условиях первичной медико-санитарной помощи: методические рекомендации / Под ред. А. И. Мартынова. — Омск : Изд-во ОмГМА, 2013. — 135 с.
5. Казакевич А. В. Клиническое значение дисплазии сердца у детей (обзор литературы) / А. В. Казакевич, А. В. Почивалов // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы : Рос. сб. науч. тр. с международным участием / Под ред. С. Ф. Гнусаева, Т. И. Кадуриной, А. Н. Семячкиной. — М. — Тверь — СПб. : ООО РГ «ПРЕ100», 2010. — С. 120–128.
6. Активация и торможение поведения как основа индивидуальных различий / Г. Г. Князев [и др.] // Психологический журн. — 2004. — № 4. — С. 28–40.
7. Кудинова Е. Г. Особенности формирования репродуктивной системы у девушек-подростков с недифференцированными формами мезенхимальной дисплазии / Е. Г. Кудинова // Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2012. — № 1. — С. 40–45.
8. Кудинова Е. Г. Неклассифицированные формы дисплазии соединительной ткани, ассоциированные с нарушениями менструального цикла у девушек-подростков / Е. Г. Кудинова, Е. В. Уварова // Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2013. — № 4. — С. 34–35.
9. Наследственные и многофакторные нарушения соединительной ткани у детей. Алгоритмы диагностики, тактика ведения. Проект российских рекомендаций разработан комитетом экспертов педиатрической группы «дисплазия соединительной ткани» при российском научном обществе терапевтов // Педиатрия (приложение 1). — 2014. — Т. 93, № 5. — 40 с.
10. Пашинская Н. Б. Структура и частота встречаемости различных синдромов соединительно-тканной дисплазии при соматической патологии у детей и подростков / Н. Б. Пашинская, А. Н. Демяненко, Г. П. Бычкова // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы : Рос. сб. науч. тр. с международным участием. Вып. 3 / Под ред. С. Ф. Гнусаева, Т. И. Кадуриной, Е. А. Николаевой. — М. — Тверь — СПб., 2013. — С. 37–41.
11. Слободская Е. Р. Краткая форма личностного опросника Айзенка (ЛОА-К) и ее использование для оценки риска употребления психоактивных веществ / Е. Р. Слободская, Г. Г. Князев, М. В. Сафронова // Психологический журн. — 2006. — № 3. — С. 94–105.
12. Слободская Е. Р. Психическое здоровье детей и подростков : распространенность отклонений и факторы риска и защиты / Е. Р. Слободская // Вопр. психического здоровья детей и подростков. — 2008. — № 2. — С. 8–20.
13. Стуров В. Г. Геморрагические и тромботические заболевания у детей / В. Г. Стуров. — Новосибирск : Наука, 2013. — 518 с.
14. Суворова А. В. Цереброваскулярная патология у детей с дисплазиями соединительной ткани / А. В. Суворова, Ю. В. Смирнова, Е. А. Сорокина // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы : Рос. сб. науч. тр. с международным участием / Под ред. С. Ф. Гнусаева, Т. П. Кадуриной, А. Н. Семячкиной. — М. — Тверь — СПб. : ООО РГ «ПРЕ100», 2010. — С. 428–433.
15. Диспластический марш — термин, означающий хронологическую последовательность формирования симптомов дисплазии соединительной ткани / Е. П. Тимофеева [и др.] // Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы : Рос. сб. науч. тр. с международным участием. Вып. 2 / Под ред. С. Ф. Гнусаева, Т. И. Кадуриной, А. Н. Семячкиной. — М. — Тверь — СПб. : ООО РГ «ПРЕ 100», 2011. — С. 81–87.
16. Федотова С. А. Особенности социально-психологической адаптированности подростков с дисплазией соединительной ткани / С. А. Федотова // Вестн. Ярославского государственного университета им. П.Г. Демидова. Сер. Гуманитарные науки. — 2013. — № 4 (26). — С. 141–143.
17. Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: a report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Practice Guidelines / R. A. Nichimura [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. — 2014. — N 63 (22). — Р. 57–185.