Сетевое издание "Медицина и образование в Сибири"
 
 
  

 
№ 6 - 2014 г.
14.00.00 медицинские науки

УДК 616.12-008.313.2+616.127-005.8]:615.273.53

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РИВАРОКСАБАНА У БОЛЬНЫХ С ФП И ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА В АНАМНЕЗЕ

Н. Г. Ложкина, А. Д. Куимов

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Новосибирск)

Проведена динамическая оценка профилактического действия ривароксабана в дозе 20 мг в сутки у больных с хронической и перманентной формой фибрилляции предсердий с инфарктом миокарда в анамнезе в отношении инсульта и системных эмболий. Показана высокая эффективность и безопасность препарата.

Ключевые слова: оральные антикоагулянты, профилактика инсульта, фибрилляция предсердий, перенесенный инфаркт миокарда.


Введение. Смертность у больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ), может оставаться высокой даже спустя год (до 15 %, по данным регистра GRACE) и более после выписки из стационара [1]. Эффективность применения двойной антитромбоцитарной терапии в сравнении с одним аспирином в качестве вторичной профилактики у этой категории больных была показана впервые в исследовании CURE [2]. Следующим шагом в клинических исследованиях явилась проверка гипотезы тройной терапии — двойной антитромбоцитарной в сочетании с оральным антикоагулянтом во вторичной профилактике ИМ. В исследовании II фазы ATLAS ACS-TIMI 46 показано, что добавление перорального антикоагулянта ривароксабана к стандартной антитромбоцитарной терапии острого коронарного синдрома (ОКС) аспирином или аспирином и тиенопиридином сопровождалась достоверным снижением частоты вторичной конечной точки (смертность, ИМ и инсульт) [3].

Наличие фибрилляции предсердий (ФП) увеличивает риск смертности у пациентов почти в 2 раза независимо от других факторов риска, а риск инсульта — в 5 раз. Согласно современным рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC, 2012) по профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с ФП, необходима длительная антикоагулянтная терапия при умеренном и высоком риске по шкале CHA2DS2-VASc [4, 5]. Прямой антикоагулянт селективный ингибитор Xa фактора ривароксабан имеет хорошую доказательную базу в профилактике инсульта и системных эмболий и является альтернативой антагонистов витамина K в этом отношении [6–8]. Его неоспоримыми достоинствами являются широкое терапевтическое окно, отсутствие необходимости в мониторинге показателей гемостаза на фоне лечения, минимальные взаимодействия с пищевыми продуктами и лекарственными препаратами, возможность применения 1 раз в сутки в фиксированной дозе вне зависимости от приема пищи, возможность применения пациентами с почечной недостаточностью.

Пациенты с ИМ в анамнезе и ФП имеют высокий риск эмболических осложнений. В исследовании II фазы ATLAS ACS-TIMI 46 использовались дозы ривароксабана 5, 10, 15 и 20 мг в сутки. На основании анализа эффективность/безопасность была выбрана доза препарата 2,5 мг дважды в сутки в качестве вторичной профилактики ОКС. В данном проекте участвовали пациенты с ФП, но доля их была невелика, и они неравномерно распределялись по подгруппам лечения. Исходя из современных данных о том, что безопасность дозировки 20 мг ривароксабана, рекомендуемой при ФП, не исследована в сроки до 6-ти месяцев от даты ОИМ [9], мы посчитали целесообразным проанализировать применение ривароксабана в этой дозе в отдаленные сроки ОИМ (более 6-ти месяцев).

Цель: динамическая оценка профилактического действия в отношении системных эмболий шестимесячной терапии ривароксабаном в дозе 20 мг в сутки у больных с хронической и перманентной формой ФП, имеющих в анамнезе ИМ.

Материал и методы. В исследование были включены 20 больных с ФП (15 с персистирующей, 5 с перманентной формой), перенесших ранее ОИМ и наблюдавшихся амбулаторно у кардиолога Медицинского консультативного центра ГБОУ ВПО НГМУ. Из них 8 женщин и 12 мужчин, средний возраст составил 66,8 года. Ривароксабан назначался в дозировке 20 мг в сутки в среднем через 1,6 года (минимально через 6 месяцев и максимально через 5 лет) от перенесенного ИМ с формированием или без формирования зубца Q. Период наблюдения составил 6 месяцев. В течение всего периода оценивалась безопасность препарата — клинически значимые (большие, малые геморрагии по классификации TIMI и кровотечения, потребовавшие медицинского вмешательства) и незначимые кровотечения. С целью оценки эффективности регистрировались случаи смерти, ИМ, инсульта и нестабильной стенокардии, приведшей к реваскуляризации миокарда.

Результаты. Риск развития тромбоэмболических осложнений определяли в соответствии с имеющимися рекомендациями ESC и РКО с помощью шкалы CHA2DS2-VASc (табл. 1) [10]. Сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc у наших пациентов составила в среднем 4,56 ± 0,76, что соответствует высокому риску инсульта и системных эмболий. Рискометрия по кровотечениям проводилась по шкале HAS-BLED (табл. 2) [11], сумма баллов составила 1,78 ± 0,33, что говорило об отсутствии высокого риска кровотечений.

Таблица 1

CHA2D2-VASc
Шкала оценки риска тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий

Фактор риска Баллы
Инсульт, транзиторная ишемическая атака или артериальная тромбоэмболия в анамнезе 2
Возраст ≥ 75 лет 2
Артериальная гипертензия 1
Сахарный диабет 1
Застойная сердечная недостаточность/дисфункция ЛЖ (в частности, ФВ ≤ 40 %) 1
Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, периферический атеросклероз, атеросклеротические бляшки в аорте) 1
Возраст 65–74 года 1
Женский пол 1

Сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc Ожидаемая частота инсультов за год, %
0 0
1 1,3
2 2,2
3 3,2
4 4,0
5 6,7
6 9,8
7 9,6
8 6,7
9 15,2

Таблица 2

HAS-BLED Шкала оценки риска кровотечений: риск высокий при сумме баллов ≥ 3

Факторы риска Баллы
Артериальная гипертензия (систолическое АД > 160 мм рт. ст.) 1
Нарушенная функция печени (тяжелое хроническое заболевание или повышение билирубина > 3 раз от верхней границы нормы) 1
Нарушенная функция почек (диализ, трансплантация или креатинин ≥ 200 мкмоль/л) 1
Инсульт 1
Кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечениям (в том числе анемия) 1
Лабильное МНО (нестабильное/высокое или в терапевтическом диапазоне < 60 % времени) 1
Возраст > 65 лет 1
Злоупотребление алкоголем 1
Прием лекарств, повышающих риск кровотечения (антиагреганты, НПВС) 1

Характеристика сопутствующей патологии пациентов представлена в табл. 3.

Таблица 3

Характеристика сопутствующей патологии пациентов

Сопутствующие заболевания и факторы риска N (%)
Артериальная гипертензия 19 (95)
Тромбоз глубоких вен в анамнезе 1 (5)
Застойная сердечная недостаточность свыше II ФК по NYHA 19 (95)
ПНМК 3 (15)
Хроническая болезнь почек III стадии 1 (5)
Сахарный диабет II типа 5 (25)

Как видно из табл. 3, почти у всех пациентов была артериальная гипертензия (АГ) — 19, застойная сердечная недостаточность (ЗСН) свыше II ФК по NYHA-19, у 5-ти был сахарный диабет. Трое пациентов имели в анамнезе преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК), что означало, что у них была необходимость вторичной профилактики. Хроническая болезнь почек III стадии была у одной пациентки, в связи с чем она получала ривароксабан 15 мг в сутки. Наблюдение продолжалось 6 месяцев. Тромбоз глубоких вен в анамнезе был у одной пациентки (5 месяцев назад), что является еще одним показанием для назначения терапии оральными антикоагулянтами.

Летальных исходов за период наблюдения не было. У наблюдавшихся пациентов также не было зарегистрировано ни одного случая инсульта и системной эмболии в течение полугода. Носовые кровотечения легкой степени (не потребовавшие медицинского вмешательства) были у 3-х пациентов в течение 1-го месяца лечения, у 5-ти отмечались петехии непостоянного характера. Клинически значимых кровотечений зарегистрировано не было. Диспепсические явления были отмечены на 1-м месяце лечения у 4-х больных, они разрешились на фоне дополнительного приема блокаторов протоновой помпы в средней терапевтической дозировке.

Заключение. Полученные результаты позволяют сделать выводы, что использование перорального антикоагулянта ривароксабана в дозе 20 мг в сутки у больных с хронической и перманентной формой ФП неклапанного происхождения, перенесших ранее ИМ, безопасно и эффективно в отношении профилактики инсульта и системной эмболии. Для оценки результатов более длительной (и пожизненной) терапии ривароксабаном у этой категории больных нужны дополнительные наблюдения.

Список литературы

  1. Tang E. W. (GRACE) hospital discharge risk score accurately predicts long-term mortality post acute coronary syndrome / E. W. Tang, C. K. Wong, P. Herbison // Am. Heart J. — 2007. — Nov; 154 (5). — P. 851.
  2. Mehta S. R. The Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) trial programme; rationale, design and baseline characteristics including a meta-analysis of the effects of thienopyridines in vascular disease / S. R. Mehta, S. Yusuf // Eur. Heart J. — 2000. — Dec; 21 (24). — P. 2033–41.
  3. Rivaroxaban versus placebo in patients with acute coronary syndromes (ATLAS ACS-TIMI 46) : a randomised, double-blind, phase II trial / J. L. Mega, E. Braunwald, S. Mohanavelu [et al.] // Lancet. — 2009. — Jul. 4; 374 (9683). — P. 29–38.
  4. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation / A. G. Camm, G. Y. H. Lip, R. de Caterina [et al.] // Eur. Heart. J. — 2012. — N 33. — P. 2719–2747.
  5. National guidelines for diagnosis and treatment of atrial fibrillation (2012) / Russian (Национальные рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий, 2012). — Режим доступа : (http://scardio.ru/content/Guidelines/FP_rkj_13.pdf)
  6. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation / M. R. Patel, K. W. Mahaffey, J. Garg [et al.] // N. Engl. J. Med. — 2011. — Sep 8; 365 (10). — P. 883–91.
  7. Higher risk of death and stroke in patients with persistent vs. paroxysmal atrial fibrillation : results from the ROCKET-AF Trial / B. A. Steinberg, A. S. Hellkamp, Y. Lokhnygina [et al.] // Eur. Heart. J. — 2014. — Sep. 10.
  8. Clinical characteristics and outcomes with rivaroxaban vs. warfarin in patients with non-valvular atrial fibrillation but underlying native mitral and aortic valve disease participating in the ROCKET AF trial / G. Breithardt, H. Baumgartner, S. D. Berkowitz [et al.] // Eur. Heart. J. — 2014. — Aug. 22.
  9. Моисеев С. В. Антитромботическая терапия у больных с фибрилляцией предсердий, перенесших острый коронарный синдром / С. В. Моисеев, Г. Г. Киякбаев, В. В. Фомин // Клин. фармакология и терапия. — 2014. — № 23 (3). — С. 1–6.
  10. Gu J. CHADS2 versus CHA2DS2-VASc scoring systems for predicting left atrial thrombus in patients with nonvalvular atrial fibrillation / J. Gu, F. P. Jia, P. P. Feng // Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. — 2014. — Nov. 20; 34 (11). — P. 1601–1605.
  11. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation : the Euro Heart Survey / R. Pisters, D. A. Lane, R. Nieuwlaat [et al.] // Chest. — 2010. — Nov. 138 (5). — P. 1093–1100.

 

Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска — 4 раза в год.

Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.

© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2019



22.05.2017
Сетевое издание «Медицина и образование в Сибири» преобразовано в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences». Дата перерегистрации: 18.05.2017. Свидетельство о СМИ: ПИ № ФС 77-69793.
Подробнее >>

03.04.2017
С 2017 года Издательско-полиграфическим центром НГМУ осуществляется выпуск печатного издания «Сибирский медицинский вестник».
Подробнее >>

08.02.2016
Уважаемые авторы! Открыт прием статей во 2-й номер 2016 года (выход номера — середина мая 2016 г.).
Подробнее >>

11.01.2016
Уважаемые авторы! Продолжается прием статей в 1-й номер 2016 года (выход номера — конец февраля 2016 г.).
Подробнее >>

28.12.2015
Уважаемые авторы! Сетевое издание входило в Перечень ВАК до 30 ноября 2015 г. Работа по включению издания в новый Перечень ВАК продолжается.
Информация о формировании Перечня ВАК
Подробнее >>

Архив новостей


Rambler's Top100