РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С МИНИМАЛЬНЫМИ МОЗГОВЫМИ ДИСФУНКЦИЯМИ С ВКЛЮЧЕНИЕМ ТРЕНАЖЕРА «КАРБОНИК»

Ключевые слова: синдром дефицита внимания с гиперактивностью, гипоксически гиперкапнические тренировки на дыхательном тренажере «Карбоник», школьная дезадаптация.

Важное место в программе оздоровления принадлежит дыхательным упражнениям, способствующим восстановлению и укреплению кардиореспираторной системы, и на этом фоне повышению работоспособности, общему оздоровлению организма [1]. Дыхательные упражнения с древнейших времен используются в медицине как лечебное средство, произвольно влияющее через регуляцию дыхания на психовегетативную регуляцию, физическую работоспособность и физиологические резервы организма [2]. Следует отметить, что дыхательные тренировки сочетаются со всеми видами физической активности, не имеют противопоказаний и эффективны в любом возрасте [3–5]. В последнее время особенно востребованы аппаратные методики, помогающие быстро и правильно освоить и применять дыхательные техники, в которых используется какой-либо один тренирующий фактор, например — гипоксия (снижение содержания кислорода во вдыхаемом воздухе), гиперкапния (повышение концентрации углекислого газа), сопротивление дыханию, изменение ритма и частоты дыхания [6, 7]. Многочисленные исследования показали высокую эффективность подобных тренировок при лечении различных нозологий.

Наибольшую популярность из-за простоты применения, безопасности, возможности комбинированного воздействия сразу двух тренирующих факторов (гипоксии и гиперкапнии), а также количественного дозирования дополнительного мёртвого пространства (ДМП) получил дыхательный тренажер (ДТ) профессора В. П. Куликова «Карбоник», который обладает значительным влиянием на мозговую гемодинамику, а следовательно, и на функциональное состояние головного мозга [8]. Тренировки на аппарате «Карбоник» повышают концентрацию углекислого газа и создают дефицит кислорода в альвеолярном воздухе, что способствует повышению активности антиоксидантной системы и уменьшению стресса. Гипоксически гиперкапнические тренировки (ГГТ) на ДТ «Карбоник» широко и успешно применяются в реабилитации больных с патологией сосудов головного мозга, после перенесенных инсультов, при хронической ишемии головного мозга для повышения толерантности к ишемии и улучшения микроциркуляции [9].

Наблюдающееся в последние годы ухудшение здоровья детей, возникшее как результат неблагоприятного воздействия социально-экономических, экологических и школьных факторов, ставит перед здравоохранением задачу поиска методов оздоровления детей, которые, соответствуя возрастным возможностям и особенностям, могли бы повысить функциональные и адаптационные возможности организма ребенка. Около 90 % детей имеют отклонения в физическом и психическом развитии, среди которых одно из ведущих мест (от 2,2 до 18 %) занимает синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), проявляющийся тем, что ребенку при избыточной подвижности трудно контролировать свое поведение, концентрировать и удерживать внимание, вследствие чего возникают проблемы с обучением, памятью [10]. Ухудшение течения заболевания происходит с началом систематического обучения в школе. К подростковому возрасту эти дети могут подойти с серьезными пробелами в базовых знаниях, низким социальным статусом, конфликтными отношениями с одноклассниками, напряженными отношениями с учителями, что формирует школьную дезадаптацию (ШД) [11].

Целесообразна комплексная реабилитация таких детей с использованием как медикаментозных, так и немедикаментозных средств. Традиционно в медикаментозной коррекции наиболее популярными являются ноотропные препараты, которые положительно влияют на высшие интегративные функции головного мозга, улучшают процессы обучения и памяти [12, 13]. Наряду с медикаментозной терапией, психопедагогической коррекцией необходима лечебная и оздоровительная физическая культура. В научных исследованиях описано применение дыхательных тренировок, как лечебного средства, улучшающего здоровье школьников, повышающее физическую работоспособность и физиологические резервы организма [14]. На наш взгляд, актуальным является не только поиск методов, которые, соответствуя возрастным возможностям и особенностям, могли бы повысить функциональные и адаптационные возможности организма ребенка, но и научить контролировать внимание, улучшить память и устранить проблемы ШД.

Исходя из вышесказанного, мы поставили цель — адаптировать методику ГГТ на ДТ «Карбоник» для школьников, имеющих трудности в освоении школьной программы.

Задачей нашего исследования стало изучение изменений кратковременной памяти, внимания, самочувствия, а также толерантности организма к гипоксии на фоне ГГТ на ДТ «Карбоник» у школьников.

Материалы и методы. Исследования проводились с информированного, добровольного согласия детей и родителей и одобрены решением комитета по этике при ГБОУ ВПО АГМУ (выписка из протокола N 1 от 29.01.14). Обследовано 109 детей: дети 6–8 лет — 37,6 %, дети 8–10 лет — 33,9 %, дети 10–14 лет — 28,4 %, из них девочек — 46,8 % и мальчиков — 53,2 %, которые получали плановое амбулаторное лечение с диагнозом: СДВГ на фоне перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС).

Критерием включения в исследование стали школьники, 6–14 лет, с дисфункцией ЦНС, проявляющейся трудностями концентрации и поддержания внимания, нарушениями обучения и памяти, сложностями обработки экзо- и эндогенной информации.

Критерием исключения стали острые инфекционные заболевания, стадия обострения хронических воспалительных процессов, болезни, сопровождающиеся лихорадкой, врожденные аномалии сердца и крупных сосудов, индивидуальная непереносимость недостатка кислорода.

Неврологический статус оценивали на основании стандартного клинического осмотра пациентов, включавшего исследования функции черепных нервов, двигательно-рефлекторной сферы, координаторной системы, чувствительной сферы. Исследование моторики и двигательной сферы включало пробы на ходьбу по линии, удержание равновесия и поз, задания на чередование движений. Выполнение задания оценивалось в баллах [15].

Для исследования внимания (сенсомоторных реакций, объема, устойчивости и концентрации внимания) использована методика отыскивания чисел на таблицах Шульте [16]. Для изучения памяти применяли методики А. Р. Лурия (1964): «Память на числа», «Память на образы», которые позволяют охарактеризовать кратковременную память на информацию, полученную через различные сенсорные системы. Самооценку состояния оценивали по тесту САН (самочувствие, активность, настроение) [17]. Толерантность к гипоксии изучалась при помощи пробы с задержкой дыхания на вдохе (проба Штанге) и на выдохе (проба Генчи). Результаты оценивались по продолжительности времени задержки дыхания и показателю реакции частоты сердечных сокращений (ЧСС).

ГГТ проводились на разработанном в России ДТ профессора В. П. Куликова «Карбоник». Гиперкапническая гипоксия создается за счет эффекта ререспирации, т. е. повторном вдыхании выдохнутого воздуха, который содержит повышенную концентрацию углекислого газа и дефицит кислорода. Высокая эффективность создания гипоксической гиперкапнии в ДТ достигается тем, что в приборе используется оригинальная кассета в виде ячеистой структуры, которая удлиняет воздухоносные пути, что создает ДМП, за счет изменения которого достигается эффект гипоксической гиперкапнии.

Тренировки проводились 1 раз в день, через 2 часа после еды, ежедневно в положении сидя. Порядок тренировочных занятий заключался в проведении цикла дыхательных движений через аппарат ртом, нос перекрывался специальным зажимом. Во время тренировки дыхание спокойное, естественное. Время тренировочного режима — 20 мин. ДМП от 500 до 1000 мл. Среднее количество процедур на курс — 21. Тренировочный режим подбирался индивидуально в соответствии с возрастом и функциональными возможностями детей. Для детей возраста 6–8 лет нагрузка дозировалась следующим образом: 1-й день — 2 мин дыхания в ДТ, со 2-го дня добавлялась одна минута при ДМП 500 мл. С 5-го дня занятий время тренировки увеличивалось на 5 мин. К 8-му дню все дети справлялись с нагрузкой в течение 20 мин без ощущения нехватки воздуха и дискомфортных состояний, желания прервать тренировку не было. Дети возраста 8–10 лет с психовегетативным и астеноневротическим синдромом получали ступенчатую нагрузку. Время тренировки в 1-й день — 2 мин, увеличивалось ежедневно на 3 мин, а к 19-му дню — 20 мин при ДМП 500 мл. Дети со СДВГ с 5-го дня проводили полноценные 20-минутные занятия при ДМП 500 мл.

В возрасте 10–14 лет тренировки проводились в два этапа. Первый этап заключался в постепенном увеличении времени тренировки (начальная нагрузка — 2 мин) при ДМП 500 мл. Со 2-го занятия увеличение продолжительности тренировки было по 5 мин без возникновения жалоб и дискомфортного состояния. К 5-му дню длительность тренировки была 20 мин при ДМП 500 мл.

Второй этап тренировок заключался в ступенчатом повышении ДМП — с 9-го дня после 5 мин дыхательной тренировки при ДМП 500 мл переводилась риска кронштейна заслонки на метку 600 мл, при отсутствии в течение 5 мин негативных явлений риску переводили до цифры 750 мл еще на 5 мин, оставшееся время дыхательной тренировки переводилось на ДМП 500 мл. В последующие дни занятие начиналось с минутной дыхательной тренировки с ДМП 500 мл, время работы на ДМП 700 мл каждые последующие дни увеличивалось на 5 мин и доводилось до 18 мин, 1 мин оставлялась для дыхания при ДМП 500 мл.

Результаты и обсуждение. При проведении исследования нами был отмечен ряд изменений, связанных непосредственно с тренировочными занятиями. Поэтому все наблюдения мы разделили на изменения, возникающие при проведении ГГТ, и те эффекты, которые наблюдались после курса занятий ГГТ.

При проведении процедуры у всех детей в начале цикла занятий отмечалось чувство нехватки воздуха, которое уменьшалось ко 2-й и проходило к 3–4-й процедуре. Дети младшего школьного возраста на 1-й неделе тренировок осваивали ДМП 500 мл. Дальнейшее снижение концентрации углекислого газа у большинства детей вызвало негативную реакцию в виде ощущения нехватки воздуха. Поэтому было принято решение проводить тренировки у детей младшего школьного возраста про ДМП 500 мл во избежание негативных реакций.

У всех исследуемых наблюдалась следующая реакция ЧСС: в течение 1-й недели занятий — ЧСС увеличивалась на 12–15 % (р < 0,05) от исходной, нормализация наступала через 1–2 мин, спонтанно. К 8-му дню ЧСС после прекращения тренировки становилось на 10 % (р < 0,05) меньше, чем до тренировки и соответствовала норме. Небольшое головокружение отмечали дети с психовегетативным синдромом, которое проходило сразу после прекращения тренировки, и не возникало после 6–8-го дня. Головную боль минимальной интенсивности отмечало 10 % детей, она возникала на 2-й минуте тренировки и самостоятельно проходила к 3–4-й минуте. Только у одного ребенка из младшей возрастной группы интенсивность головной боли не позволила продолжить тренировки. В целом, по оценке самих испытуемых, проведение тренировок на ДТ «Карбоник» не вызывало негативных реакций. Дети с удовольствием приходили на тренировки, в конце тренировки испытывали прилив бодрости, улучшение настроения, желание активной деятельности.

При исследовании неврологического статуса у детей, взятых в исследование, до начала тренировок выявлена «мягкая» неврологическая симптоматика в виде дискоординации движений по типу элементов статико-локомоторной и динамической атаксии, адиадохокинеза, недостаточности мелкой моторики, наличия синкинезий. На фоне применения ГГТ на ДТ «Карбоник» наблюдали отчетливые положительные изменения в двигательной сфере. Это обусловило достоверное улучшение суммарной оценки за выполнение заданий на ходьбу и равновесие, за пробы на чередование движений.

При исследовании внимания по тесту «Таблицы Шульте» учитывалось время, за которое выполнено задание по каждой таблице. В качестве показателя, отражающего состояние внимания при наилучшем сосредоточении, выбиралось минимальное время («лучшее»), а также высчитывалось среднее арифметическое время по всем пяти таблицам («среднее» время), на которое в большей мере, чем на лучшее время, влияли утомление, эмоциональная лабильность и другие причины, приводящие к неравномерному выполнению теста. Кроме того, подсчитывалось количество «застреваний» (пауз), когда ребенок затруднялся найти очередное число, замолкал или говорил, например, «здесь нет пятнадцати». После лечения с применением ГГТ на ДТ «Карбоник» сократилось минимальное время, необходимое пациентам для отыскания всех чисел на таблицах (лучшее время) на 78,3 % (р < 0,05), среднее время на 62,8 % (р < 0,05), время «застреваний» (пауз) на 42,6 % (р < 0,05). При исследовании кратковременной памяти по данным теста «Память на образы», «Память на числа» выявлены нарушения не только в непосредственном воспроизведении образов, но псевдозапоминания, повторы.

Нарушения памяти, выявленные до лечения, соответствовали умеренным. В результате применения ГГТ на ДТ «Карбоник» отмечено достоверное улучшение суммарного балла, при оценке кратковременной памяти по тесту «Память на образы» показатели улучшились на 35,5 % (р < 0,05), по тесту «Память на числа» — на 25,5 % (р < 0,05). Исследование толерантности гипоксии по пробе с задержкой дыхания Штанге-Генчи показало достоверное увеличение показателя времени произвольной задержки дыхания на выдохе (на выдохе с 33 до 46 сек; на вдохе с 38 до 48 сек), что свидетельствует о повышении устойчивости нервных центров к гипоксии. Исследование состояния по тесту «САН» (самочувствие, активность, настроение) к середине занятий значительно улучшилось: самочувствие на 12 % (р < 0,05), активность на 22 % (р < 0,05), настроение на 15 % (р < 0,05). Нами была проведена субъективная оценка занятий ГГТ родителями исследуемых школьников. По оценкам родителей, дети в школе стали более внимательными, усидчивыми, стали спокойнее, увереннее в себе. В домашней обстановке перестали жаловаться на головную боль, ночной сон стал более спокойным. Все родители отметили улучшение успеваемости после занятий на ДТ «Карбоник».

Выводы. Таким образом, при применении ГГТ на ДТ «Карбоник» у детей младшего и среднего школьного возраста целесообразно при постоянном ДМП 500 мл постепенно увеличивать время тренировки, у детей же старшего школьного возраста время также ступенчато увеличивается, при этом с 9-го дня увеличивается и ДМП с 500 до 750 мл. Увеличение ДМП у детей младшего школьного возраста вызывает негативные реакции в виде ощущения нехватки кислорода. Наблюдаемые побочные эффекты в виде головных болей, головокружений проходят самостоятельно при коррекции тренировочного режима.

Включение в комплекс лечения детей с трудностью освоения школьной программы ДТ «Карбоник» улучшает показатели кратковременной памяти и произвольного внимания, повышает толерантность к гипоксии, благоприятно влияет на самочувствие, активность, настроение и улучшает успеваемость. Тренировки на аппарате «Карбоник» благотворно влияют на психические и двигательные функции, увеличивая пластичность и резервные возможности ЦНС, компенсируя проблемы школьной дезадаптации.

Список литературы

1. Бойко Е. А. Энциклопедия дыхательной гимнастики / Е. А. Бойко. — М. : Вече, 2007. — 176 с.
2. Цирельников Н. И. Теория и практика оздоровительного дыхания : методические материалы для врачей / Н. И. Цирельников. — Новосибирск : «Динамика», 2001. — 98 с.
3. Солопов И. Н. Физиологические эффекты методов направленного воздействия на дыхательную функцию человека / И. Н. Солопов. — Волгоград : ВГАФК, 2004. — 220 с.
4. Применение когнитивной гимнастики у больных после ишемического инсульта на санаторном этапе реабилитации / Е. А. Бойко, Т. В. Кулишова, Г. И. Шумахер [и др.] // Бюл. сиб. медицины. — 2008. — Т. 7, № 5–1. — С. 62–67.
5. Роль физических упражнений в улучшении когнитивных функций у больных, перенесших инсульт, в раннем восстановительном периоде / Е. А. Бойко, Т. В. Кулишова, Г. И. Шумахер, Р. В. Юсупходжаев // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуре. — 2008. — № 6. — С. 9–12.
6. Агаджанян Н. А. Физиологические особенности сочетанного влияния на организм гипоксии и гиперкапнии / Н. А. Агаджанян, В. Г. Двоеносов // Вестн. восстанов. медицины. — 2008. — № 1. — С. 4–8.
7. Колчинская А. З. Нормобарическая интервальная гипоксическая тренировка в медицине и спорте / А. З. Колчинская, Т. Н. Цыганова, Л. А. Остапенко. — М. : Медицина, 2003. — 408 с.
8. Куликов В. П. Устройство для создания дозированной гипоксической гиперкапнии / В. П. Куликов, А. Г. Беспалов // II объединенная научная сессия СО РАН и СО РАМН «Новые технологии в медицине». — Новосибирск, 2002. — С. 67–68.
9. Беспалов А. Г. Влияние гипоксической гиперкапнии на мозговую гемодинамику и толерантность головного мозга к ишемии / А. Г. Беспалов. — Новосибирск, 2003. — 167 с.
10. Чутко Л. С. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью у детей и подростков / Л. С. Чутко, А. Б. Пальчик, Ю. Д. Кропотов. — СПб. : Издательский дом СПб. МАПО, 2004. — 132 с.
11. Грибанов А. В. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей / А. В. Грибанов, Т. В. Волокитина, Е. А. Гусева. — М., 2004. — 143 с.
12. Современные подходы к диагностике и лечению минимальных мозговых дисфункций у детей. Исторические рекомендации / Н. Н. Заваденко, А. С. Петрухин [и др.]. — М. : РКИ Соверо-пресс, 2001. — 40 с.
13. Кропотов Ю. Д. Современная диагностика и коррекция синдрома нарушения внимания / Ю. Д. Кропотов. — СПб. : Элби, 2005. — 148 с.
14. Брязгунов И. П. Дефицит внимания с гиперактивностью у детей / И. П. Брязгунов, Е. В. Касатикова. — М. : Медпрактика, 2002. — 128 с.
15. Denckla M. B. Revised neurological examination for subtle singns / M. B. Denckla // Psychopharm Bull. — 1985. — N 21. — P. 773–789.
16. Гиппенрейтер Ю. Б. Психология конституциональных различий У. Шелдона / Ю. Б. Гиппенрейтер, В. Я. Романов // Психология индивидуальных различий / Под ред. Ю. Б. Гиппенрейтер, В. Я. Романова. — М. : ЧеРо, 2000. — 772 с.
17. Тест дифференцированной самооценки функционального состояния / В. А. Доскин, Н. А. Лаврентьева [и др.] // Вопр. психологии. — 1973. — № 6. — С. 141–145.