Сетевое издание "Медицина и образование в Сибири"
 
 
  

 
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские науки

УДК 616.379-008.64-002.4-089.842

РОЛЬ НЕКРЭКТОМИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ

О. А. Шумков, М. С. Любарский, В. В. Нимаев, М. Ю. Солуянов, И. А. Алтухов, М. А. Смагин

ФГБУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии» СО РАМН (г. Новосибирск)

В работе изучена клиническая эффективность применения гидрохирургической системы VERSAJET PLUS™ в комплексном лечении пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. Показано, что гидрохирургический метод обработки гнойных ран стопы у пациентов с сахарным диабетом в 39 % случаев позволяет за одну процедуру достичь полного очищения раны, способствуя сокращению сроков ее заживления и уменьшению продолжительности госпитализации.

Ключевые слова: синдром диабетической стопы, некрэктомия, гидрохирургическая обработка.


Введение. Современная стратегия комплексного хирургического лечения пациентов с осложненным течением синдрома диабетической стопы (СДС) включает три основных компонента: реваскуляризацию пораженной конечности (эндоваскулярные или открытые шунтирующие операции), хирургическую обработку гнойно-некротического очага, пластическую реконструкцию стопы после купирования явлений ишемии и перехода гнойно-некротического процесса в репаративную стадию [4, 5]. Заживление ран у пациентов с сахарным диабетом (СД) нарушается присутствием тканевого детрита, следовательно, качество выполняемой некрэктомии становится одним из факторов, определяющих положительный результат лечения. Общепринятой рекомендацией по хирургической обработке ран является механическое удаление нежизнеспособных тканей вплоть до анатомически неповрежденных структур с сохранением грануляционной ткани [1, 3, 6].

Еще в 2008 году специалисты Эндокринологического научного центра (г. Москва) рекомендовали применение гидрохирургической системы VERSAJETTM (Smith&Nepnew, GmbH) при оказании специализированной помощи пациентам с СДС [2, 4]. В качестве преимуществ гидрохирургической обработки исследователи указывают сокращение сроков лечения, числа повторных обработок, времени выполнения некрэктомии, увеличение вероятности заживления раневых дефектов сложной локализации [2, 4, 7, 8]. Тем не менее, в ходе анализа отечественной и зарубежной периодики у нас сложилось впечатление о явной недооценке хирургами этого метода. В настоящее время появилась новая версия гидрохирургической системы — VERSAJET PLUSTM, которая характеризуется более агрессивным очищением и рассечением плотных тканей и является предпочтительной для ран с выраженным некротическим компонентом.

Целью настоящей работы явилась оценка клинической эффективности применения гидрохирургической системы VERSAJET PLUSTM в комплексном лечении пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС.

Материал и методы исследования. В клинике НИИ клинической и экспериментальной лимфологии СО РАМН, г. Новосибирск, в период с 2010 по 2013 год находились на лечении 82 пациента с СДС в возрасте от 32 до 84 лет (в среднем 62,4 ± 6,8 года). Из них мужчин было 44 %, женщин — 56 %. Преобладали пациенты с СД 2 типа (85 %). У 11 % пациентов диагноз СД был выставлен впервые, в 92 % случаев мы наблюдали декомпенсированную стадию заболевания; 57 % пациентов были госпитализированы по неотложным показаниям с тяжелыми проявлениями интоксикационного синдрома. Выраженность деструкции тканей стопы согласно классификации P. M. Wagner (1979) в большинстве наблюдений (71 %) соответствовала 3–4-й стадии.

Комплексное лечение пациентов с СДС состояло из консервативных (компенсация углеводного обмена и сопутствующих заболеваний, системная антибактериальная, антитромботическая и вазопротекторная терапия) и хирургических мероприятий (разгрузка стопы, санация гнойно-некротического очага, закрытие ран и/или формирование культи стопы). У 33-х пациентов контрольной группы хирургическая тактика в отношении гнойно-некротического очага стопы определялась общепринятыми методами. У пациентов основной группы (49 человек) использовали гидрохирургическую обработку очага стопы. При наличии критической ишемии конечности в качестве первого этапа лечения проводили эндоваскулярное восстановление магистрального кровотока.

Учитывали средние сроки купирования болевого синдрома, продолжительность лихорадочного периода, динамику перифокальной реакции, средние сроки заживления ран стопы и стационарного лечения, потребность в повторных некрэктомиях. Контроль раневого процесса осуществляли путем исследования мазков-отпечатков по методу М. В. Покровской, М. С. Макарова в модификации Д. М. Штейнберга.

Результаты исследований. Данные о количестве и характере операций по поводу гнойных осложнений СДС представлены в табл. 1.

Таблица 1

Характер операций по поводу гнойно-некротического очага стопы

Операции Количество операций в группах
Контрольная
(n = 33)
Основная
(n = 49)
Некрэктомия 24 30
Некрэктомия + ампутация пальцев стопы 18 19
Некрэктомия + ампутация/экзартикуляция пальцев стопы + резекция плюсневых костей 28 13
Некрэктомия + вскрытие гнойного затека 16 20
Пластическая реконструкция стопы 10 17
Ампутация стопы по Пирогову 2 1

По нашим данным, хирургическое лечение в большинстве наблюдений носило многоэтапный характер (табл. 2). Количество пациентов, которым для ликвидации гнойного очага стопы было достаточно одной некрэктомии, в контрольной группе составило 15 %, при использовании гидрохирургического метода — 39 % (отличия статистически достоверны; χ² = 14,612; р < 0,001). Всего на 1-го пациента контрольной группы пришлось в среднем 2,6 ± 0,5 вмешательства, на 1-го пациента основной группы — 1,7 ± 0,3 операции (p < 0,05); 55 % пациентов повторная гидрохирургическая обработка потребовалась однократно; 6 % пациентов выполнено три этапных некрэктомии с использованием системы VERSAJET PLUSTM.

Таблица 2

Распределение пациентов по количеству некрэктомий

Количество некрэктомий Количество пациентов в группах, чел (%)
Контрольная (n = 33) Основная (n = 49)
1 5 (15,2 %) 19 (38,8 %)*
2 8 (24,2 %) 27 (55,1 %)*
3 16 (48,5 %) 3 (6,1 %)*
4 3 (9,1 %) 0 (0,0 %)*
5 1 (3,0 %) 0 (0,0 %)

Примечание: * — достоверность отличий (p < 0,05)

По данным цитологического исследования, использование гидрохирургической обработки ран стопы в значительной степени способствовало более быстрому наступлению пролиферативной фазы воспалительного процесса (табл. 3).

Таблица 3

Результаты цитологического исследования мазков-отпечатков ран

Сроки наблюдения Количество пациентов в группах, % Типы цитограмм
I II III IV V VI
2-е сутки Контрольная (n = 33)
Основная (n = 49)
63,6
36,7*
36,4
44,9
0,0
18,4*
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
4-е сутки Контрольная (n = 33)
Основная (n = 49)
30,3
22,4
51,5
24,5*
12,1
40,8*
6,1
12,2
0,0
0,0
0,0
0,0
7-е сутки Контрольная (n = 33)
Основная (n = 49)
9,1
0,0*
9,1
4,1
42,4
0,0*
39,4
40,8
0,0
40,8*
0,0
34,7*
14-е сутки Контрольная (n = 33)
Основная (n = 49)
0,0
0,0
6,1
0,0
15,2
0,0*
48,5
18,4*
30,3
61,2*
0,0
20,4*
21-е сутки Контрольная (n = 33)
Основная (n = 49)
0,0
0,0
0,0
0,0
39,4
0,0*
39,4
18,4*
9,1
53,1*
12,1
28,6*

Примечание: * — достоверность отличий (p < 0,01)

Средние сроки заживления ран стопы составили в основной группе 21,4 ± 4,7 сут, средние сроки стационарного лечения — 26,1 ± 3,3 сут (отличия от данных контрольной группы статистически достоверны, p < 0,05) (табл. 4).

Таблица 4

Динамика основных клинических показателей (M ± m)

Показатели Контрольная группа (n = 33) Основная группа (n = 49)
Купирование болевого синдрома, сут 6,8 ± 2,3 4,1 ± 1,2
Продолжительность лихорадочного периода, сут 4,8 ± 1,5 4,0 ± 1,2
Уменьшение выраженности перифокального отека и эритемы, сут 7,2 ± 1,8 4,2 ± 1,5*
Сроки заживления ран стопы, сут 28,2 ± 2,5 21,4 ± 4,7*
Продолжительность стационарного лечения, сут 33,5 ± 1,0 26,1 ± 3,3*

Примечание: * — достоверность отличий (p < 0,05)

Обсуждение результатов. Известно, что у пациентов с гнойно-некротическими поражениями стоп на фоне СД отмечается пролонгация фазы воспаления с преобладанием процессов экссудации, приводящих к увеличению объема вторичного некроза, замедляется формирование грануляционного вала, что вместе с незавершенным фагоцитозом облегчает проникновение микроорганизмов в ткани и размножение их в стенках раны [4, 6]. Только после восстановления физиологических механизмов раневого процесса, обеспечивающих отграничение некрозов, очищение раневой поверхности, а также активизации процессов репарации в ране возникают условия для успешного выполнения восстановительных операций. При этом международные эксперты по СДС высказывают мнение об отсутствии убедительных данных о преимуществах каких-либо средств местного очищения раны над механической ее обработкой [3, 6].

Из-за сложности анатомического строения стопы и тяжести гнойно-некротического процесса, особенно без четких границ поражения, добиться радикальности хирургической обработки во время одного оперативного вмешательства зачастую не представляется возможным. Стремление к достижению радикальности любой ценой не оправдано, поэтому в большинстве отечественных и зарубежных клиник сохраняется тенденция к использованию многоэтапного варианта лечения [1, 5, 6].

Использование гидрохирургической системы в лечении гнойно-некротических осложнений СДС в сравнении с классическими принципами лечения гнойных ран позволяет ускорить процесс выздоровления и снизить количество повторных операций. Следует отметить, что гидрохирургический метод обработки раневых дефектов рассматривается нами только в комплексе с другими компонентами лечения хронических инфицированных ран, такими как системная антибактериальная терапия, устранение локальной отечности, разгрузка стопы.

Выводы

  1. Проведение комплексного лечения пациентов с СДС предпочтительно в условиях высокоспециализированных клиник, владеющих всем спектром современных диагностических и лечебных технологий.
  2. Гидрохирургический метод обработки гнойных ран стопы у пациентов с СД в 39 % случаев позволяет за одну процедуру достичь полного очищения раны, способствуя сокращению сроков ее заживления и уменьшению продолжительности госпитализации.

Список литературы

  1. Возможности комплексного хирургического лечения гнойно-некротических поражений нейроишемической формы синдрома диабетической стопы / В.А. Митиш [и др.] // Сахарный диабет. — 2009. — № 1. — С. 8–14.
  2. Доронина Л. П. Использование гидрохирургической системы Versajet у больных с синдромом диабетической стопы / Л. П. Доронина, В. А. Митиш, Г. Р. Галстян // Сахарный диабет. — 2010. — № 3. — С. 121–126.
  3. Международная рабочая группа по диабетической стопе. Международное соглашение по диабетической стопе. — М. : Берег, 2000. — 96 с.
  4. Митиш В. А. Первый опыт использования гидрохирургической системы Versajet у больных сахарным диабетом с длительно незаживающими язвенными дефектами стоп / В. А. Митиш, Г. Р. Галстян, Л. П. Доронина // Эндокринная хирургия. — 2008. — № 1 (2). — С. 23–24.
  5. Пасхалова Ю. С. Стратегия хирургического лечения нейро-ишемической формы синдрома диабетической стопы : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.01.17, 14.01.26 / Ю. С. Пасхалова. — М., 2011. — 20 с.
  6. Abad C. From ulcer to infection: an update on clinical practice and adjunctive treatments of diabetic footulcers / С. Abad, N. Safdar // Curr. Infect. Dis. Rep. — 2012. — Vol. 14, N 5. — P. 540–550.
  7. A prospective randomised controlled clinical trial comparing hydrosurgery debridement with conventional surgical debridement in lower extremity ulcers / W. J. Caputo [et al.] // Int. Wound. J. — 2008. — Vol. 5, N 2. — Р. 288–294.
  8. McCardle J. E. Versajet hydroscalpel: treatment of diabetic foot ulceration / J. E. McCardle // Br. J. Nurs. — 2006. — Vol. 15, N 15. — Р. S12—S17.

 

Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174) — версию печатного издания «Сибирский медицинский вестник» (ISSN 2541-8289) на английском языке. Периодичность выпуска — 4 раза в год.

Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-69793 от 18.05.2017.

© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2017



22.05.2017
Сетевое издание «Медицина и образование в Сибири» преобразовано в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» — версию печатного издания «Сибирский медицинский вестник» на английском языке. Дата перерегистрации: 18.05.2017. Свидетельство о СМИ: ПИ № ФС 77-69793.
Подробнее >>

03.04.2017
С 2017 года Издательско-полиграфическим центром НГМУ осуществляется выпуск печатного издания «Сибирский медицинский вестник».
Подробнее >>

08.02.2016
Уважаемые авторы! Открыт прием статей во 2-й номер 2016 года (выход номера — середина мая 2016 г.).
Подробнее >>

11.01.2016
Уважаемые авторы! Продолжается прием статей в 1-й номер 2016 года (выход номера — конец февраля 2016 г.).
Подробнее >>

28.12.2015
Уважаемые авторы! Сетевое издание входило в Перечень ВАК до 30 ноября 2015 г. Работа по включению издания в новый Перечень ВАК продолжается.
Информация о формировании Перечня ВАК
Подробнее >>

Архив новостей


Rambler's Top100