Сетевое издание "Медицина и образование в Сибири"
 
 
  

 
№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские науки

УДК 616.379-008.64-06:616-089-072.1

ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ КОРРЕКЦИИ TASC D ПОРАЖЕНИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

О. А. Шумков, М. С. Любарский, В. В. Нимаев, М. Ю. Солуянов, И. А. Алтухов, М. А. Смагин

ФГБУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии» СО РАМН (г. Новосибирск)

В работе изучена клиническая эффективность эндоваскулярных вмешательств в коррекции поражений артерий голени класса TASC D у пациентов с сахарным диабетом. Показаны высокая эффективность метода в лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей за счет снижения количества высоких ампутаций в 1,8 раза. Чрескожную транслюминальную баллонную ангиопластику артерий голени у пациентов с синдромом диабетической стопы можно рассматривать как операцию выбора и выполнять ее для спасения конечности.

Ключевые слова: эндоваскулярная хирургия, синдром диабетической стопы, критическая ишемия.


Введение. Реваскуляризация при поражении артерий на фоне синдрома диабетической стопы (СДС) является эффективным способом купирования критической ишемии и сохранения конечности и ее опорной функции. Согласно «Национальным рекомендациям по ведению больных с сосудистой артериальной патологией» эндоваскулярные операции являются методом выбора для коррекции артериальных поражений класса TASC А и предпочтительны для лечения поражений класса TASC В. При этом если ожидаемая продолжительность жизни больного с критической ишемией на фоне инфраингвинального поражения меньше 2-х лет, то у такого больного методом выбора является ангиопластика. Если ожидаемая продолжительность жизни больного больше 2-х лет, то в качестве метода выбора рекомендованы открытые сосудистые реконструкции [2].

Особенностью поражения артерий нижней конечности при сахарном диабете (СД) является их многоуровневый и преимущественно дистальный характер, что обусловливает технические трудности выполнения ангиореконструкции [1]. Но высокий темп развития интервенционной радиологии и эндоваскулярной хирургии стал причиной того, что чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика (ЧТБА) артерий голени в последние несколько лет все чаще указывается в качестве альтернативы первичной ампутации у пациентов с критической ишемией нижних конечностей (КИНК), в том числе и на фоне СД [8]. По данным разных авторов, технический успех процедуры ЧТБА при поражениях артерий голени класса TASC C/D, формально являющихся неподходящими для эндоваскулярного лечения, может достигать 86–91 % при невысоком уровне больших осложнений (8–12 %). Установлено, что многоуровневый характер вмешательства не оказывает отрицательного влияния на ближайшие и отдаленные результаты операций [7, 9]. Первичная проходимость артерий голени через 1 год после операции колеблется в пределах 89–93 %, вторичная проходимость достигает 97 % [3–5, 7, 8]. Существуют и менее оптимистичные результаты — по сравнению с поражениями артерий голени класса TASC A, при стратификации TASC D риск развития рестеноза после ангиореконструкции возрастает в 2,4 раза, риск ампутации выше в 3,8 раза [6, 9]. Эндоваскулярные вмешательства на артериях нижних конечностей у пациентов с СД были внедрены нами в 2011 году; накопление опыта позволило нам дифференцировать результаты операций на различных сегментах артериального русла нижних конечностей.

Цель исследования: оценить эффективность эндоваскулярных вмешательств в коррекции поражений артерий голени класса TASC D у пациентов с СД.

Материал и методы. В 2012–2013 годах в хирургическом отделении НИИКЭЛ находились на лечении 32 пациента с КИНК на фоне СД, у которых по данным обследования выявлено поражение артерий голени, соответствующее классу TASC D (окклюзии большеберцовых или малоберцовой артерий протяженностью более 2 см, диффузное поражение большеберцовых или малоберцовой артерий). Средний возраст пациентов составил 63,7 ± 4,2 года. Мужчин было 56 %, женщин — 44 %. У 22 % пациентов СДС развился на фоне СД 1 типа.

Согласно классификации Фонтейна-Покровского, выраженность ишемии конечностей у 31 % пациентов соответствовала IIIб стадии, у остальных — IVа стадии. У большинства пациентов имелись признаки поражения других сосудистых бассейнов — 63 % пациентов страдало ишемической болезнью сердца, 25 % имели признаки хронического нарушения мозгового кровообращения.

Комплексная схема лечения включала консервативные (компенсация углеводного обмена, коррекция сопутствующих заболеваний, системная антибактериальная, антитромботическая и вазопротекторная терапия) и хирургические мероприятия (разгрузка стопы, хирургическая обработка гнойно-некротического очага с использованием гидрохирургической системы VERSAJET PLUSTM, ЧТБА, закрытие ран и/или формирование культи стопы).

Результаты исследований. Технический успех процедуры ЧТБА достигнут в 91 % наблюдений. В большинстве случаев применена техника субинтимальной реканализации (94 %).

Средняя продолжительность операции ЧТБА артерий голени составила 94 ± 18 мин. Послеоперационное осложнение в виде артериального кровотечения (из места пункции) наблюдалось у 1-го пациента (3 % случаев).

Исходно значения транскутанного напряжения кислорода в тканях стопы (ТсрО2) были снижены у всех пациентов в пределах от 29 до 5 мм рт. ст. После реваскуляризации у всех пациентов отмечена положительная динамика этого показателя — повышение его до 37–50 мм рт. ст.

В качестве иллюстрации непосредственных результатов ЧТБА представляем результаты лечения пациента В., 56 лет, с КИНК на фоне СД, окклюзией передней большеберцовой артерии (см. рис.).

Контрастная ангиограмма правой нижней конечности пациента В (а — при поступлении в стационар, стрелкой указано место окклюзии передней большеберцовой артерии; б — после выполнения ЧТБА, стрелкой указана контрастированная передняя большеберцовая артерия)

Отдаленные результаты лечения пациентов с КИНК на фоне СД (через 12 месяцев после ЧТБА) представлены в таблице. При сравнении результатов настоящего исследования с имеющимися собственными данными о частоте высоких ампутаций у пациентов с поражением артерий голени на фоне СД (без реваскуляризации) выявлено снижение этого показателя с 14,5 до 8,0 %. Следовательно, отношение шансов (OR) высокой ампутации при КИНК в течение года после реваскуляризации и без нее составляет 0,55.

Обсуждение результатов. Накопление опыта позволяет в большинстве случаев решить проблему реваскуляризации при КИНК — частота успешного выполнения ЧТБА даже на уровне артерий голени может составлять 100 % [7, 9]. Это привело к тому, что в последние годы наблюдается снижение доли ампутаций у больных СД в общем количестве высоких ампутаций нижних конечностей, уменьшение количества открытых реваскуляризаций, а также расширение границ курабельности пациентов «высокого риска» [1, 3, 6].

В нашей работе технический успех ЧТБА на уровне голени отмечен у 91 % пациентов. Повышению количества успешных реваскуляризаций у пациентов с окклюзией артерий на фоне СД способствует применение техники субинтимальной ангиопластики [6, 9].

Частота больших осложнений эндоваскулярной ангиопластики, как правило, не превышает 7 % [4, 8]. По нашему мнению, высокий риск операционных осложнений у пациентов с СДС диктует необходимость применения в качестве первичного мероприятия по реваскуляризации конечностей именно ЧТБА. Снижение степени операционного риска при выполнении эндоваскулярных вмешательств даже делает возможным выполнение в один день ЧТБА и при необходимости малых ампутаций [1].

Отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств на артериях голени у пациентов с СД (n = 25)

Критерии оценки Количество пациентов, чел Относительное количество, %
Состояние артериального кровотока в пораженном сегменте
Первичная проходимость 12 48
Первичная индуцированная проходимость 6 24
Вторичная проходимость 5/7 71
Степень артериальной ишемии по классификации Фонтейна-Покровского
IIб 11 44
IIIа 8 32
IIIб 6 24
Уровень ТсрО2
> 30 мм рт. ст. 11 44
< 30 мм рт. ст. 10 40
Измерение не проводилось 4 16
Перенесенные операции
Ампутация стопы 2 8
Ампутация на уровне голени 1 4
Ампутация на уровне бедра 1 4
Ампутация контрлатеральной конечности на уровне бедра 1 4

Несмотря на высокий непосредственный успех ЧТБА артерий голени, первичная проходимость артерий голени через 12 месяцев после ЧТБА составила (включая первичную индуцированную) 72 %. Столь значительное «отставание» наших результатов от данных зарубежных исследователей мы связываем не только с прогнозируемым прогрессированием диабетической ангиопатии, но и с часто наблюдаемым несанкционированным отказом пациентов от ангиопротекторной и антикоагулянтной терапии на амбулаторном этапе лечения. Тем не менее, выполнение реваскуляризации на уровне голени позволило снизить частоту высокой ампутации у пациентов с КИНК на фоне СД в 1,8 раза.

Выводы. Эндоваскулярные вмешательства при поражениях артерий голени класса TASC D у больных СД являются эффективным, малоинвазивным методом лечения КИНК.

Учитывая тяжесть общего состояния таких пациентов, наличие сопутствующих заболеваний, ЧТБА артерий голени у пациентов с СДС можно рассматривать как операцию выбора и выполнять её для спасения конечности.

Список литературы

  1. Сравнительный анализ отдаленных результатов транслюминальной баллонной ангиопластики при лечении критической ишемии нижних конечностей в группах больных с сахарным диабетом и без сахарного диабета / М. Ю. Капутин, Д. В. Овчаренко, С. А. Платонов, С. П. Чистяков // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2010. — № 3. — С. 41–46.
  2. Национальные рекомендации по ведению больных с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). Ч. 1. Периферические артерии. — М. : Изд-во НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2010. — 176 с.
  3. A diabetic foot service established by a department of vascular surgery : an observational study / D. T. Williams [et al.] // Ann. Vasc. Surg. — 2012. — Vol. 26, N 5. — Р. 700–706.
  4. A systematic review of the effectiveness of revascularization of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral arterial disease / R. J. Hinchliffe [et al.] // Diabetes Metab. Res. Rev. — 2012. — Vol. 28, Suppl. 1. — P. 179–217.
  5. Comparison of long-term outcome after endovascular therapy versus bypass surgery in claudication patients with Trans-Atlantic Inter-Society Consensus-II C and D femoropopliteal disease / H. Aihara [et al.] // Circ J. — 2014. — Vol. 78, N 2. — Р. 457–464.
  6. Endovascular interventions for TransAtlantic InterSociety Consensus II C and D femoropopliteal lesions / M. Y. Yin [et al.] // Chin. Med. J. (Engl). — 2013. — Vol. 126, N 3. — P. 415–420.
  7. Mortality after mjor amputation in diabetic patients with critical limb ischemia who did and did not undergo previous peripheral revascularization Data of a cohort study of 564 consecutive diabetic patients / E. Faglia [et al.] // J. Diabetes Complications. — 2010. — Vol. 24, N 4. — P. 265–269.
  8. Outcomes following infrapopliteal angioplasty for critical limb ischemia / R. C. Lo [et al.] // J. Vasc. Surg. — 2013. — Vol. 57, N 6. — P. 1455–1463.
  9. Subintimal angioplasty and diabetic foot revascularization / C. Pierret [et al.] // Presse Med. — 2011. — Vol. 40, N 1, Pt. 1. — P. 10–16.

 

Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174) — версию печатного издания «Сибирский медицинский вестник» (ISSN 2541-8289) на английском языке. Периодичность выпуска — 4 раза в год.

Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-69793 от 18.05.2017.

© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2017



22.05.2017
Сетевое издание «Медицина и образование в Сибири» преобразовано в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» — версию печатного издания «Сибирский медицинский вестник» на английском языке. Дата перерегистрации: 18.05.2017. Свидетельство о СМИ: ПИ № ФС 77-69793.
Подробнее >>

03.04.2017
С 2017 года Издательско-полиграфическим центром НГМУ осуществляется выпуск печатного издания «Сибирский медицинский вестник».
Подробнее >>

08.02.2016
Уважаемые авторы! Открыт прием статей во 2-й номер 2016 года (выход номера — середина мая 2016 г.).
Подробнее >>

11.01.2016
Уважаемые авторы! Продолжается прием статей в 1-й номер 2016 года (выход номера — конец февраля 2016 г.).
Подробнее >>

28.12.2015
Уважаемые авторы! Сетевое издание входило в Перечень ВАК до 30 ноября 2015 г. Работа по включению издания в новый Перечень ВАК продолжается.
Информация о формировании Перечня ВАК
Подробнее >>

Архив новостей


Rambler's Top100