Сетевое издание "Медицина и образование в Сибири"
 
 
  

 
№ 2 - 2014 г.
14.00.00 медицинские науки

УДК 616.381-002:616.34-089.84

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКСТРАПЕРИТОНИЗАЦИИ КИШЕЧНЫХ ШВОВ В УСЛОВИЯХ ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА

К. В. Атаманов, В. В. Атаманов

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Новосибирск)

В условиях распространенного гнойного перитонита высока вероятность несостоятельности кишечных швов и возникновения несформированных кишечных свищей. В эксперименте на лабораторных крысах в условиях гнойного перитонита давностью 24 часа путем применения способа экстраперитонизации кишечных швов в мышечные слои передней брюшной стенки удалось снизить вероятность развития несостоятельности кишечных швов и избежать возникновения несформированных кишечных свищей.

Ключевые слова: кишечный шов, несостоятельность кишечных швов, экстраперитонизация, распространенный гнойный перитонит.


Распространенный гнойный перитонит является одним из факторов риска возникновения несостоятельности кишечных швов [3, 5]. Несостоятельность кишечных швов считается ведущей причиной образования несформированных кишечных свищей [2]. Несостоятельность швов кишечного анастомоза при операциях в условиях гнойного перитонита в клинике осложняет течение послеоперационного периода. Летальность при этом достигает 73,9 % [1, 4].

Целью исследования явилась оценка возможности экстраперитонизации кишечных швов в мышечные слои передней брюшной стенки, в том числе с морфологических позиций, как способа профилактики несостоятельности кишечных швов в условиях высокого риска их несостоятельности.

Материал и методы. Для эксперимента были взяты самки крыс линии Вистар массой 200–250 г. Исследование проводилось с учетом положения Европейской конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях (Страсбург, 1986). Модель распространенного гнойного перитонита давностью 24 часа создавали следующим образом: в условиях эфирного наркоза выполняли срединную лапаротомию, дистальный отдел тонкой кишки в 4–5 см от места впадения в толстую кишку рассекали на 1/3 окружности по противобрыжеечному краю. Кишечное содержимое из рассеченной кишки с помощью пластикового зонда наносили на кишечные петли и париетальную брюшину. Для увеличения диссеминации кишечного содержимого в брюшную полость заливали 3 мл физиологического раствора. Брюшную полость ушивали наглухо. Через 24 часа в условиях эфирного наркоза выполняли релапаротомию.

У всех животных были признаки распространенного гнойно-фибринозного перитонита: в брюшной полости гнойный экссудат во всех отделах, кишечные петли тонкой и толстой кишки дилатированы, отечные, с участками фибринозного налета, париетальная, висцеральная брюшина и большой сальник гиперемированы.

После ревизии брюшной полости для удаления гнойного экссудата и уменьшения интоксикации брюшную полость осушивали марлевым шариком. Дефект кишечной стенки ушивали непрерывным обвивным швом через все слои кишечной стенки шелковой нитью 8/0. Далее в контрольной группе ушитую кишку оставляли в брюшной полости, накладывали швы на брюшную стенку. В исследуемой группе кишечную петлю со швами экстраперитонизировали в мышечные слои передней брюшной стенки: после ушивания кишки в мезогастральной области слева, отступя латерально 1 см от срединной линии, со стороны брюшной полости выполняли разрез передней брюшной стенки. Мышечный слой передней брюшной стенки рассекали послойно с постепенным уменьшением длины раны по направлению к коже от 1 см до 4–5 мм. Диаметр кожной апертуры также составлял 4–5 мм. Кишечную петлю со швами укладывали в образованную рану брюшной стенки. Рассеченные края брюшной стенки со стороны брюшной полости подшивали непрерывным обвивным швом нитью пролен 8/0 к серозно-мышечной оболочке кишки. Лапаротомную рану ушивали непрерывным обвивным швом через все слои брюшной стенки полипропиленовой нитью на атравматичной игле 3/0. В послеоперационном периоде медикаментозная терапия не проводилась.

Животных выводили из эксперимента на 6-е сутки после релапаротомии и ушивания дефекта кишечной стенки. Контрольная группа — 31 животное. Экстраперитонизацию в мышечные слои брюшной стенки выполняли у 17-ти животных. Статистическая обработка результатов исследования выполнена в программе STATISTICA 6.0 (StatSoft, USA) с учетом рекомендаций, изложенных в руководстве О. Ю. Ребровой [6].

Результаты. В контрольной группе умерло 14 животных (45,1 %). В 5-ти случаях смерть наступила из-за несостоятельности кишечных швов, 1 случай смерти от непроходимости анастомоза, в 8-ми случаях смерть наступила от продолжающегося перитонита до развития признаков несостоятельности кишечных швов. В группе с экстраперитонизацией анастомоза в мышечные слои брюшной стенки летальность составила 11,7 % (2 случая). Несостоятельность кишечных швов в контрольной группе возникла в 11-ти случаях (35,4 %). В исследуемой группе несостоятельность возникла в 1-м случае (5,8 %), р < 0,03.

Для изучения особенностей протекания репаративных процессов в области кишечного анастомоза в условиях распространенного гнойного перитонита с применением экстраперитонизации и без неё было решено провести основные морфологические исследования. Для этого исследовали количество фибробластов и фиброцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов и макрофагов в группах животных. Изучали объемную плотность мышечных волокон, относительную площадь интерстициальных пространств мышечной оболочки кишечной стенки, относительную площадь кровеносных и лимфатических сосудов слизистой и мышечной оболочек тонкокишечной стенки в зоне анастомоза в контрольной и исследуемой группах.

Численная плотность клеточных элементов соединительной ткани — фибробластов и фиброцитов собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки у животных при экстраперитонизации кишечных швов в мышечные слои передней брюшной стенки составила 23,17 (5,7) против 14,19 (2,7) в группе с погружением участка кишки со швами в брюшную полость, что больше на 63,2 % (p < 0,01).

Сравнительная оценка морфологических изменений в слизистой оболочке кишечной стенки в контрольной и исследуемой группах по численной плотности лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов и макрофагов представлена в табл. 1.

Таблица 1

Оценка морфологических изменений в слизистой оболочке кишечной стенки в группах по численной плотности (на 105 мкм2 площади среза) лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов и макрофагов

Группы Кол-во набл. М(s), p* Лимфоциты Me,
(LQ; UQ),
p*
Моноциты и макрофаги Нейтрофилы
Контрольная
группа
14 М
(s)
34,1
(7,3)
Me
(LQ; UQ)
24,3
(17,8; 30,0)
48,3
(33,7; 51,0)
Исследуемая группа 13 М
(s)
p
37,1
(7,6)
> 0,05
Me
(LQ; UQ)
p
16,5
(15,0; 19,0)
< 0,01
25,4
(22,0; 28,6)
< 0,01

Примечание: * — p — критерий статистической значимости, рассчитанный непараметрическим методом Манна-Уитни

Численная плотность моноцитов и макрофагов в слизистой оболочке тонкой кишки в группе с ушиванием раны тонкой кишки без экстраперитонизации была больше относительно исследуемой группы на 47,2 % (р < 0,01), а численная плотность нейтрофилов больше на 90 % (р < 0,01).

Сравнительная оценка морфологических изменений в мышечной оболочке кишечной стенки в контрольной и исследуемой группах по численной плотности лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов и макрофагов представлена в табл. 2.

Таблица 2

Оценка морфологических изменений в мышечной оболочке кишечной стенки в контрольной и исследуемой группах по численной плотности (на 105 мкм2 площади среза) лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов и макрофагов

Группы Кол-во
набл.
М(s), p* Лимфоциты Me,
(LQ; UQ),
p*
Моноциты и макрофаги Нейтрофилы
Контрольная
группа
14 М
(s)
34,3
(6,0)
Me,
(LQ; UQ)
28,1
(19,7; 30,4)
48,2
(40,4; 52,4)
Исследуемая группа 13 М
(s)
p
29,3
(8,0)
< 0,05
Me,
(LQ; UQ)
p
18,8
(15,6; 21,8)
< 0,05
28,6
(20,8; 39)
< 0,01

Примечание: * — p — критерий статистической значимости, рассчитанный непараметрическим методом Манна-Уитни

В мышечной оболочке кишечной стенки, аналогично изменениям в слизистой оболочке, отмечено значимое преобладание лимфоцитов, моноцитов, макрофагов и нейтрофилов в контрольной группе, по сравнению с исследуемой группой.

Относительная площадь кровеносных сосудов слизистой оболочки кишечной стенки в исследуемой группе составила 16,4 (14,4; 18,9), что было меньше на 33,6 % по сравнению с контрольной группой — 24,7 (17,2; 26,7) при p < 0,05.

Относительная площадь кровеносных сосудов мышечной оболочки кишечной стенки в исследуемой группе составила 11,8 (9,4; 12,2), что было меньше на 29 % по сравнению с контрольной группой — 16,6 (12,8; 18,5) при p < 0,01.

В эксперименте изучали изменение показателя величины объемной плотности мышечных волокон, относительной площади интерстициальных пространств мышечной оболочки кишечной стенки в контрольной и исследуемой группах. Результаты представлены в табл. 3.

Таблица 3

Объемная плотность мышечных волокон и относительная площадь интерстициальных пространств в группах

Группы Количество наблюдений Показатели
М (s), p*
Объемная плотность
мышечных волокон
Относительная площадь интерстициальных пространств
Контрольная
группа
14 М
(s)
62,3
(12,4)
26,1
(7,1)
Исследуемая группа 13 М
(s)
p
74,2
(14,4)
< 0,05
21,10
(7,7)
> 0,05

Примечание: * — p — критерий статистической значимости, рассчитанный непараметрическим методом Манна-Уитни

Объемная плотность мышечных волокон в исследуемой группе составила 74,2 (14,4) %, в контрольной группе 62,3 (12,4) % (p < 0,05).

Обсуждение результатов. По показателям клеточного состава, объемной плотности мышечных волокон и объемной плотности кровеносных сосудов при экстраперитонизации кишечных швов в мышечные слои передней брюшной стенки наблюдалось заметное снижение активности воспалительных изменений и улучшение репаративных процессов в области анастомоза, что повлияло на снижение числа случаев несостоятельности кишечных швов. При несостоятельности кишечных швов, экстраперитонизированных в мышечные слои передней брюшной стенки, кишечное содержимое изливается через канал экстраперитонизации наружу, не затекая в брюшную полость, и хирургическая ситуация остается клинически управляемой.

Выводы

  1. Применение способа экстраперитонизации кишечных швов в мышечные слои передней брюшной стенки позволяет уменьшить частоту их несостоятельности в условиях распространенного гнойного перитонита давностью 24 часа в эксперименте.
  2. Экстраперитонизация кишечных швов в мышечные слои передней брюшной стенки в условиях распространенного гнойного перитонита давностью 24 часа в эксперименте является эффективным способом профилактики возникновения несформированных кишечных свищей.
  3. Экстраперитонизация кишечных швов в мышечные слои передней брюшной стенки в условиях распространенного гнойного перитонита давностью 24 часа в эксперименте способствует снижению активности воспалительных изменений и улучшению репаративных процессов в области анастомоза.

Список литературы

  1. Абдоминальный хирургический сепсис / С. Ф. Багненко, С. А. Шляпников, А. Ю. Корольков [и др.] // Материалы международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». — Ростов н/Д, 2005. — С. 48.
  2. Белоконев В. И. Системный подход при формировании стом желудочно-кишечного тракта / В. И. Белоконев, А. И. Федорин, А. Г. Житлов // Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии : материалы региональной научно-практической конференции хирургов Сибири, посвященной 100-летию со дня рождения основателя кафедры госпитальной хирурги АГАМУ профессора А. В. Овчинникова, Барнаул 28 сентября 2012 г.. — Барнаул, 2012. — С. 13–15.
  3. ATIII attenuates endotoxemia induced healing impairment in the colon / R. Diller, U. Stratmann, E. Minin [et al.] // J. Surg. Res. — 2009. — Vol. 157, N 1. — P. 4–13.
  4. Marjanovic G. Physiology of anastomotic healing / G. Marjanovic, U. T. Hopt // Chirurg. — 2011. — Jan. — Vol. 82 (1). — Р. 41–7.
  5. Effect of the combination of fibrin glue and growth hormone on intestinal anastomoses in a pig model of traumatic shock associated with peritonitis / P. Wang, J. Wang, W. Zhang [et al.] // World. J. Surg. — 2009. — Vol. 33, N 3. — Р. 567–576.
  6. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. — М. : Медиа Сфера, 2006. — 312 с.

 

Учредитель: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России)

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Выпуск сетевого издания «Медицина и образование в Сибири» (ISSN 1995-0020)
прекращен в связи с перерегистрацией в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences» (ISSN 2542-1174). Периодичность выпуска — 4 раза в год.

Архивы выпусков «Медицина и образование в Сибири» доступны на сайте с 2006 по 2016 годы, а также размещены в БД РИНЦ (Российский индекс научного цитирования) на сайте elibrary.ru.

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.

© ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, 2020



22.05.2017
Сетевое издание «Медицина и образование в Сибири» преобразовано в печатное издание «Journal of Siberian Medical Sciences». Дата перерегистрации: 18.05.2017. Свидетельство о СМИ: ПИ № ФС 77-69793.
Подробнее >>

03.04.2017
С 2017 года Издательско-полиграфическим центром НГМУ осуществляется выпуск печатного издания «Сибирский медицинский вестник».
Подробнее >>

08.02.2016
Уважаемые авторы! Открыт прием статей во 2-й номер 2016 года (выход номера — середина мая 2016 г.).
Подробнее >>

11.01.2016
Уважаемые авторы! Продолжается прием статей в 1-й номер 2016 года (выход номера — конец февраля 2016 г.).
Подробнее >>

28.12.2015
Уважаемые авторы! Сетевое издание входило в Перечень ВАК до 30 ноября 2015 г. Работа по включению издания в новый Перечень ВАК продолжается.
Информация о формировании Перечня ВАК
Подробнее >>

Архив новостей


Rambler's Top100